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Chirurgische Therapie des kolorektalen Karzinoms mit kurativer Intention: Allgemeine Grundsätze
"No-touch-Technik"
Der Vorteil der sog. "no-touch-Technik" für das Überleben ist nicht erwiesen (Evidenzlevel: 2+, Empfehlungsgrad: B) [Wiggers T 1988].
In der einzigen prospektiven randomisierten Studie [Wiggers T 1988] ergab sich kein statistisch signifikanter Unterschied im Fünfjahresüberleben bei der Anwendung der "no-touch-Technik". Allerdings erlitten in der Gruppe der konventionell operierten Patienten mehr Patienten Lebermetastasen und die Zeit bis zum Metastasennachweis war kürzer. Der Unterschied war jedoch nicht signifikant. Die vorliegenden Daten zum Nachweis von Tumorzellen im peripheren Blut bei der operativen Therapie sind widersprüchlich. Dennoch empfiehlt sich aufgrund theoretischer Überlegungen die Anwendung der "no-touch-Technik", wo das operationstechnisch problemlos möglich ist.
Nahttechnik
Die Nahtinsuffizienz ist eine ernste Komplikation der kolorektalen Chirurgie. Das Anastomosenrisiko tiefer Anastomosen (unter 7 cm von der Linea ano cutanea) ist höher.
Der Vorteil einer Nahttechnik (Hand vs. Stapler) hinsichtlich perioperativer Komplikationen ist nicht erwiesen (Evidenzlevel: 1++, Empfehlungsgrad: A) [Lustosa SA 2003] [West of Scotland and Highland Anastomisis Study Group 1991].
In einer Metaanalayse konnte gezeigt werden, dass der einzige Unterschied zwischen Hand- und Stapleranastomose ein gering erhöhtes Risiko einer Anastomosenstriktur nach Stapleranastomose ist. Durch ein vorgeschaltetes Stoma bei tiefen Anastomosen können die Folgen einer klinisch manifesten Nahtinsuffizienz vermindert werden.
Örtliche Tumorzelldissemination
Die iatrogene Öffnung, der Einriss oder der Schnitt durch den Tumor sollten vermieden werden.
Patienten mit einer derartigen Tumordissemination haben ein höheres locoregionäres Rezidivrisiko und eine Einschränkung der Lebenserwartung (Evidenzlevel: 2+) [Porter GA 1996] [Slanetz CA Jr 1984] [Zirngibl H 1990].
Die intraoperative Tumoreröffnung muss dokumentiert werden.
Wash-out
Mehrere Studien haben vitale Tumorzellen intraluminär nachgewiesen. Ob Darmspülungen mit physiologischer Kochsalzlösung oder mit zytotoxischen Lösungen einen Effekt haben, kann weder bestätigt noch ausgeschlossen werden [Kasperk R 2001].
En-Bloc-Resektion von adhärenten Tumoren
Bei etwa 15% der Patienten mit kolorektalem Karzinom finden sich Adhäsionen des Tumors mit benachbarten Organen. Rektumkarzinome infiltrieren meist in Uterus, Adnexe, hintere Vaginalwand und die Blase. In 49 bis 84% ist mit einer tumorbedingten Infiltration zu rechnen. Da intraoperativ nicht zwischen tumorbedingten und einer entzündungsbedingten Adhäsionen unterschieden werden kann, sollte eine En-Bloc-Resektion, soweit technisch möglich, erfolgen um hierdurch eine komplette Tumorentfernung sicherzustellen.
Sog. fast-track-Chirurgie
Die Erfahrungen mit der sog. fast-track-Chirurgie in der kolorektalen Chirurgie, mit dem Ziel, die postoperative Wiederherstellung zu beschleunigen, sind noch beschränkt [Basse L 2002], aber vielversprechend. Vor einer breiten Anwendung sind weitere Studien erforderlich.
Literaturreferenzen:
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Basse L, Raskov HH, Jakovsen D et al.
Accelerated postoperative recovery programme after colonic resection improves physical performance, pulmonary function and body composition.
Br J Surg 2002;89:446-453. PM:11952586
[Medline]
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Kasperk R, Willis S, Riesener KP, Schumpelick V.
Evidence-based Chirurgie des Rektumkarzinoms.
Zentralbl Chir 2001;126:295-301. PM:11370392
[Medline]
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Lustosa SA, Matos D, Atallah AN, Castro AA.
Stapled versus handsewn methods for colorectal anastomosis surgery (Cochrane Review).
The Cochrane Library, Oxford, Update Software 2003.
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Porter GA, O’Keefe GE, Yakimets WW.
Inadvertent perforation of the rectum during abdominoperoineal resection.
Am J Surg 1996;172:324-27. PM:8873522
[Medline]
-
Slanetz CA Jr.
The effect of inadvertent intraoperative perforation on survival and recurrence on colorectal cancer.
Dis Colon Recxtum 1984;27:792-797. PM:6389051
[Medline]
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West of Scotland and Highland Anastomosis Study Group.
Suturing or stapling in gastrointestinal surgery: a prospective randomized study.
Br J Surg 1991;78:337-41. PM:2021851
[Medline]
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Wiggers T, Jeekel J, Arends JW et al.
No-touch isolation technique in colon cancer:a controlled prospective trial.
Br J Surg 1988;75:409-415. PM:3292002
[Medline]
-
Zirngibl H, Husemann B, Hermanek P.
Intraoperative spillage of tumor cells in surgery for rectal cancer.
Dis Colon Rectum 1990;35:610-14. PM:2361432
[Medline]
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Leitlinie "Kolorektales Karzi-nom: Prävention, Diagnostik und Therapie 2004"; im Auf-trag der Deutschen Gesell-schaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten,1. Oktober 2004, Update 2007. [ Mehr]
Sponsoren Das ONKODIN Projekt wird gefördert durch:
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ISSN: 2193-6021
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