Onkologie, Hämatologie - Daten und Informationen
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Postoperative pathohistologische Diagnostik des kolorektalen Karzinoms

Interdisziplinäre S3-Leitlinie
Autor/en: Th. Junginger, W. Lorenz (Hrsg.)
Letzte Änderung: 06.04.2004

Literraturreferenzen: [Compton CC 1999] [Compton CC 2000] [Deutsche Gesellschaft für Pathologie und Berufsverband Deutscher Pathologen 2003/2004] [Deutsche Krebsgesellschaft 1995] [Hermanek P 2000] [Junginger Th 2002].

a) Makroskopische Beurteilung

Makroskopische Beurteilung im Rahmen der pathohistologischen Diagnostik

  • Ausmaß der Resektion:
    Limitierte Resektion (Segment-, tubuläre Resektion).
    Radikale Standardresektion: Hemikolektomie rechts, Transversumresektion, Hemikolektomie links, radikale Sigmaresektion, (tiefe) anteriore Rektumresektion, Rektumexstirpation.
    Erweiterte radikale Resektion: Erweiterte Hemikolektomie rechts, erweiterte Hemikolektomie links, subtotale Kolektomie, Sigmaresektion und tiefe Rektumresektion, Proktokolektomie.
  • Länge des Darmresektates (unter Angabe der Messbedingungen: Am frischen nicht aufgespannten Resektat, am ohne Zug aufgespannt fixierten Resektat, am nicht aufgespannt fixierten Resektat).
  • En bloc-Resektion oder Entfernung in mehreren Teilen?
  • Mitentfernung von Nachbarorganen?
  • Schnitt durch Tumorgewebe?
  • Tumorperforation? Spontan? Iatrogen?
  • Tumorobstruktion?
  • Verdacht auf Tumor an Resektionsrändern? (bei radikalen Resektionen in erster Linie an zirkumferenziellen (mesokolisch/retroperitonealen) Resektionsrändern, bei Segment- und tubulären Resektionen auch oral und aboral).
  • Lage des Tumors innerhalb des Resektates: Abstand der Tumorränder vom oralen und aboralen Resektionsrand? (Unter Angaben des Messbedingungen: Am frischen nicht aufgespannten Resektat, am ohne Zug aufgespannt fixierten Resektat, am nicht aufgespannt fixierten Resektat.)
  • Weitere Veränderungen (Polypen, chronische und entzündliche Darmerkrankung, Divertikel u.a.).

Bei Rektumkarzinomen [Hermanek P 1998] [2000] [Hermanek P 2003] [Junginger Th 2002] [Maughan NJ 2003] [Quirke P 1998]:

Ausmaß der Mesorektumexzision

  • Totale Mesorektumexzision (TME): bis zum Beckenboden.
  • Partielle Mesorektumexzision (PME): wie weit aboral des makroskopischen distalen Tumorrandes liegt die Durchtrennungsebene des Mesorektums? (Angabe möglichst am frischen, nicht ausgespannten Resektat, ggf. am ohne Zug aufgespannten fixierten Resektat).

 

Qualität der Mesorektumexzision

  • Bei TME und PME: Oberfläche des Resektates glatt und intakt (lipomähnlich), ohne Defekte und ohne Einrisse der Grenzlamelle (mesorektale Faszie)?
  • Bei PME: Keine konusartige distale Durchtrennung des Mesorektums? (liegt die Durchtrennungsebene in den äußeren Anteilen des Mesorektums in gleicher Höhe wie in den inneren Anteilen und in der Muskelwand des Rektums?)

 

Makroskopische Beurteilung der Resektatkoberfläche nach [Sinn HP 2003]

  • Intakt, glatt (lipomähnlich).
  • Umschriebene(r) Defekt(e).
  • Ausgedehnte(r) Defekt(e), Rektummuskulatur nicht sichtbar.
  • Ausgedehnte(r) Defekt(e), Rektummuskulatur sichtbar.

 

Fakultative Objektivierung der Qualität der totalen Mesorektumexzision durch postoperative Farbstoffdarstellung (Tusche) [Sterk P 2000], Methylenblau [Köckerling F 2000]

  • Klasse 1: Kein Farbstoffaustritt während oder nach Injektion: optimale TME.
  • Klasse 2: Punktförmige(r) Farbstoffaustritt(e), oft makroskopisch nicht eindeutig erkennbare kleine Einrisse der Grenzlamelle.
  • Klasse 3: Flächenhafte(r) Farbstoffaustritt(e): nicht adäquate TEM.

 

b) Mikroskopische Beurteilung

Mikroskopische Beurteilung im Rahmen der pathohistologischen Diagnostik

  • Tumortyp nach WHO-Klassifikation 2000 [Hamilton SR 2000].
  • Grading: Low Grade (G1, G2) oder High Grade (G3, G4: Schlecht differenzierte Adenokarzinome, schlecht differenzierte muzinöse Adenokarzinome, Siegelringzellkarzinome, kleinzellige und undifferenzierte Karzinome).
  • Tumorinvasionstiefe: pT-Klassifikation.
  • Status der regionären Lymphknoten: pN-Klassifikation.
  • Zahl untersuchter und befallener regionärer Lymphknoten.
  • Ggf. histologische Verifikation von Fernmetastasen (pM-Klassifikation).
  • Lymphgefäßinvasion (L-Klassifikation).
  • Veneninvasion (V-Klassifikation) (insbesondere extramurale Veneninvasion!).
  • Perineuralinvasion (Pn-Klassifikation).
  • Aussagen zur R-Klassifikation: Tumorbefall der Resektionsränder?

 

Bei Kolonkarzinom:

Histologische Untersuchung makroskopisch verdächtiger Areale, sonst zirkumferenzieller (mesokolischer retroperitonealer) Resektionsrand bei pT3/4-Tumoren, oraler und aboraler Resektionsrand, sofern Entfernung zwischen Tumor und Resektionsrand am frischen, nicht aufgespannten Resektat <5 cm bzw. am fixierten Resektat <3 cm.

Bei Rektumkarzinom:

Befall des aboralen Resektionsrandes (zu untersuchen, wenn makroskopischer Abstand des Tumors vom Resektionsrand am fixierten Resektat 3 cm oder kleiner ist, weiter bei High-Grade-Tumoren und bei ausgedehnter Lymphgefäß- oder Veneninvasion).

  • Sicherheitsabstände: Minimaler Abstand des Tumors vom zirkumferenziellen Resektionsrand. ggf. auch zum aboralen Resektionsrand (im Falle der histologischen Untersuchung dieses Resektionsrandes, siehe oben).
  • Nach vorangegangener neoadjuvanter Radio(chemo)therapie: histologisches Regressionsgrading nach [Dworak O 1997] oder [Werner M 2001] (Näheres bei [Junginger Th 2002]).

 

c) Aufarbeitung

Bezüglich der Methodik der pathohistologischen Untersuchung wird auf die Anwendungsleitlinie der Deutschen Gesellschaft für Pathologie und des Berufsverbandes Deutscher Pathologen [Deutsche Gesellschaft für Pathologie und des Berufsverbandes Deutscher Pathologen 2003/2004] sowie auf die Publikation der Deutschen Krebsgesellschaft über diagnostische Standards beim kolorektalen Karzinom [Deutsche Krebsgesellschaft 1995] verwiesen.

Ist aufgrund der Anamnese und einer genetischen Beratung die Diagnose eines hereditären Nicht-Polypose-Kolonkarzinoms (HNPCC) wahrscheinlich, wird empfohlen, nach Mikrosatelliteninstabilität aus Zellen des Tumors und Normalgewebe zu suchen (Methoden in Zentren verfügbar).
Ist diese positiv, erfolgt eine Untersuchung nach Mutationen von DNA-Reparaturgenen, um dann genetische Familienuntersuchungen durchführen zu können.

Literaturreferenzen:

  • Compton CC.
    Pathology report in colon cancer: What is prognostically important?
    Dig Dis 1999;17:67-79. PM:10545712
    [Medline]


  • Compton CC.
    Updated protocol for the examination of specimens removed from patients with carcinomas of the colon and rectum, excluding carcinoid tumors, lymphomas, sarcomas and tumors of the vermiform appendix.
    Arch Pathol Lab Med 2000;124:101625. PM:10888778
    [Medline]


  • Deutsche Gesellschaft für Pathologie und Berufsverband Deutscher Pathologen.
    Anwendungsleitlinien zur pathologischen Diagnostik des kolorektalen Karzinoms.
    Pathologe (in Vorbereitung) 2003/2004.


  • Deutsche Krebsgesellschaft
    (Hermanek P (Hrsg.).
    Diagnostische Standards. Lungen-, Magen-, Pankreas- und kolorektales Karzinom.
    Zuckschwerdt, München-Bern-Wien-New York 1995.


  • Dworak O, Keilholz L, Hoffmann A.
    Pathological features of rectal cancer after preoperative radiochemotherapy.
    Int J Colorect Dis 1997;12:19-23. PM:9112145
    [Medline]


  • Hamilton SR, Aaltonen LA (eds.).
    Pathology and genetics of tumours of the digestive system.
    WHO Classification of Tumours, IARC, Lyon 2000.


  • Hermanek P.
    Methodik der histopathologischen Untersuchung von Resektionen kolorektaler Karzinome.
    Chir Gastroenterol 2000;16:255-259.


  • Hermanek P, Hermanek P jr, Hohenberger W et al.
    The pathological assessment of mesorectal excision - implications for further treatment and quality management.
    Int J Colorect Dis 2003;18:335-41. PM:12774249
    [Medline]


  • Junginger Th, Hermanek P, Klimpfinger M.
    Klassifikation maligner Tumoren des Gastrointestinaltrakts I.
    Springer, Berlin-Heidelberg-New York 2002.


  • Köckerling F.
    Neue technische Variante der totalen mesorektalen Exzision.
    Chirurg Allgemeine 2000;1:128-129.


  • Maughan NJ, Quirke P.
    Modern management of colorectal cancer - a pathologist's view.
    Scand J Surg 2003;92:11-19. PM:12705546
    [Medline]


  • Quirke P.
    The pathologist, the surgeon and colorectal cancer - get it right because it matters.
    Progress in Pathology 1998;4:201-13.


  • Sinn HP, Hermanek P, Wagner G et al.
    Organspezifische Tumordokumentation, 3. Aufl.
    Empfehlungen zu Dokumentationsinhalten für Studien. Internetfassung ("OTD-3-Internet), 2003.
    http://www.krebsgesellschaft.de


  • Sterk P, Nagel T, Günter S, Schubert F, Klein F.
    Verfahren zur postoperativen Kontrolle der vollständigen Exzision des Mesorektums.
    Zentralbl Chir 2000;125:370-374. PM:10829318
    [Medline]


Leitlinie "Kolorektales Karzi-
nom: Prävention, Diagnostik und Therapie 2004"; im Auf-
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1. Oktober 2004, Update 2007. [Mehr]
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