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Mammakarzinom: Vorgehen beim nicht invasiven Karzinom

Autor/en: A.C. Regierer, K. Possinger
Letzte Änderung: 17.10.2005

Duktales Carcinoma in situ (DCIS)

Das DCIS ist als Karzinom innerhalb der Brustdrüsengänge ohne Stromainvasion definiert. Es muss als direkter Vorläufer des invasiven Karzinoms angesehen werden.

Das DCIS kann 5 verschiedene Wachstumsmuster aufweisen: Komedo-, solider, kribriformer, mikropapillärer und papillärer Typ. Beim Auftreten mehrerer Komponenten spricht man vom Mischtyp.

Papilläre Karzinome, die sich innerhalb einer Zyste entwickeln und auf diese beschränkt sind, werden als nicht invasive, intrazystische Karzinome bezeichnet.

Komedonekrosen sind Ausdruck einer nutritiv-defizitären und hypoxischen Zellschädigung. Sie sind vor allem vom Querschnitt des betroffenen Ganges abhängig. Das intraduktale Karzinom vom Komedo-Typ geht mit einer schlechteren Prognose gegenüber den anderen histopathologischen Formen einher. Häufig findet sich eine Überexpression des c-erbB-2- (HER2/neu-) Onkoproteins. Dies trifft auch auf In-situ-Karzinome vom Mischtyp zu, die Komedo-Nekrosen zeigen.

Die verschiedenen Wachstumsmuster des DCIS unterscheiden sich auch hinsichtlich des DNA-Gehalts, der Proliferationsaktivität, Hormonrezeptorausstattung und Potenz zur Stromainvasion. Nahezu 50% der mikropapillären, kribriformen und soliden intraduktalen Karzinome weisen einen positiven Östrogenrezeptor-Status auf, während dies nur bei 20% der Komedokarzinome der Fall ist.

Pathogenese

Die Pathogenese der DCIS-Entwicklung ist derzeit noch nicht geklärt. Das Konzept der kontinuierlichen Entwicklung von der Hyperplasie zum Karzinom ist umstritten (s. Abb.).

Mammaca_Mammaca_abb6.gif

Abb.: Schematische Entwicklung zum DCIS und zum infiltrierenden Karzinom.

Aufgrund des Wachstumsmusters und durch immunhistochemische Reaktionen (Zytokeratin 5/14, S100-Protein) lassen sich duktale Hyperplasien von neoplastischen Proliferaten eines DCIS in der Regel unterscheiden.

Diagnostik

Die Verdachtsdiagnose des DCIS ergibt sich meist aufgrund von mammographisch festgestellten Mikroverkalkungen. Bei nicht eindeutigem Palpationsbefund erfolgt die Lokalisation mittels präoperativer mammographischer Markierung.

Intraoperativ sollte eine Präparatradiographie angefertigt werden und mit der vorliegenden präoperativen Mammographie verglichen werden, um eine vollständige Entfernung zu dokumentieren. Präparatradiographien sollten dem Pathologen für die Aufarbeitung des Gewebes zur Verfügung gestellt werden.

Prognose und Van-Nuys-Klassifikation

Bei einer Ausdehnung des DCIS von mehr als 5,0 cm ist in mehr als 50% der Fälle mit der Existenz einer okkulten Invasion zu rechnen. Bei einer Größe <2,5 cm wurde in keinem Fall eine Invasion festgestellt. Die DCIS-Größe scheint mit der Neigung zur Multizentrizität parallel zu gehen.

In Mastektomiepräparaten werden nach bioptischer Diagnose eines DCIS in 30-76% der Fälle noch Tumorreste gefunden. Selbst bei DCIS-freien Rändern (>1 mm) finden sich in Mastektomiepräparaten noch in 43% residuale intraduktale, seltener auch invasive Tumoren. Die EORTC Breast Cancer Cooperative Group ist dazu übergegangen, Resektionsränder bei einem Abstand von mehr als 10 mm als tumorfrei, bei einem Abstand von 0-10 mm als zweifelhaft einzustufen.

Die Rate an intramammären invasiven und nicht invasiven Rezidiven nach alleiniger Exzision beträgt nach 5 Jahren 21%, bei zusätzlicher postoperativer Radiatio 10%. Nach Mastektomie liegt die Rezidivrate im Bereich von 5-7%.

Die Van-Nuys-Klassifikation teilt DCIS in 3 prognostisch differente Gruppen ein (s. Tab. 7.1):

Tab. 7.1: Van-Nuys-Prognose-Index für DCIS nach [Silverstein MJ 2003]

Score

1

2

3

Grad

niedriger Grad, keine Nekrose

niedriger Grad mit Nekrose

hoher Grad

Größe (mm)

1-15

16-40

>40

Rand (mm)

>10

1-9

<1

Alter (Jahre)

>60

16-40

<40

Gruppe 1: Prognose-Index 4-6, geringes Risiko: keine Behandlung
Gruppe 2: Prognose-Index 7-9, mittleres Risiko: Strahlentherapie
Gruppe 3: Prognose-Index 10-12, hohes Risiko: Mastektomie

Klinisch weisen Patientinnen mit DCIS, die den Gruppen 1 und 2 zugeordnet werden können, signifikant seltener intramammäre Rezidive auf als Patientinnen der Gruppe 3.

Therapie bei DCIS

In der Regel erfolgt eine Operation, ggf. gefolgt von einer Radiatio und bei Hormonsensitiven Tumoren Tamoxifen als adjuvante Therapie über 5 Jahre. Eine Axilladissektion ist nicht indiziert.

  • DDCIS <2,5 cm: BET (Brust erhaltende Therapie).
  • DDCIS >2,5 cm, aber <4,5 cm: BET möglich, a) wenn freie Resektionsränder vorliegen und ein kosmetisch befriedigendes Resultat erzielt werden kann, b) bei fehlendem Hinweis auf Multizentrizität in Mammographie und/oder Kernspintomographie oder im histopathologischen Befund.
  • DDCIS >4,5 cm: Ablatio ohne weitere Therapiemaßnahmen.

Die Behandlung des Rezidivs besteht in der Regel in einer Mastektomie.

Der Wert einer postoperativen Strahlentherapie nach Brust erhaltender Operation wurde im Rahmen der NSABP-B17-Studie überprüft. Die Rate intramammärer Rezidive nach 5 Jahren war mit 20,9% bei alleiniger Exzision doppelt so hoch wie bei zusätzlicher postoperativer Bestrahlung (10,4%). Bei einem tumorfreien Rand von mehr als 1 cm scheint der Nutzen einer Strahlentherapie fraglich.

Die Gabe von Tamoxifen scheint insbesondere bei Hormonrezeptor-positiven Tumoren sinnvoll [Purushotham AD 2003]. Die Einbringung von Patientinnen mit DCIS in Präventionsstudien (IBIS II) ist dringend erforderlich.

Lobuläres Carcinoma in situ (LCIS)

Als LCIS wird ein Karzinom bezeichnet, das die intralobulären Ductuli einbezieht, sie durch locker aggregierte Zellen ausfüllt und erweitert und keine Stromainvasion zeigt.

Die genaue Häufigkeit des LCIS ist nicht bekannt, da es sich meist um eine nicht palpable Läsion handelt, die nur selten zu Kalzifikationen führt und deshalb im Allgemeinen nur zufällig im Brustdrüsengewebe, das zur Abklärung anderer Auffälligkeiten entnommen wurde, entdeckt wird.

Retrospektive Studien gehen von einer Häufigkeit zwischen 0,6 und 3,9% aus. Die besondere Problematik des LCIS besteht in seiner Neigung zu multizentrischem und bilateralem Auftreten.

Prognose

Langzeitstudien mit Beobachtungszeiträumen von mindestens 15 Jahren ergaben bei 17-22% der Patientinnen ipsilaterale und bei 10-23% kontralaterale Karzinome.

Die Inzidenz invasiver Karzinome nach LCIS ist um das 5,9- bis 9fache erhöht, bei positiver Familienanamnese sogar um das 13,8fache. In der Mehrzahl der Fälle entwickeln sich invasive duktale Karzinome nach einem LCIS.

Therapie

Als alleinige Therapie gilt die primäre Tumorexstirpation im Sinne einer lokalen Exzision im Gesunden und Nachsorge als Hochrisikokollektiv [Fisher ER 2004]. Der Exzidatrand spielt nicht die gleiche Rolle wie beim DCIS. Patientinnen mit einem LCIS sollten im Rahmen von Präventionsstudien (z.B. IBIS II) behandelt werden.

Zusammenfassung

  • Als DCIS wird ein duktales Mammakarzinom ohne Stromainvasion bezeichnet. Bei einer Größe von >50 mm ist in mehr als 50% der Fälle mit einer okkulten Invasion zu rechnen. Bei einer Größe <25 mm wurde bisher keine Invasion nachgewiesen. Die Van-Nuys-Klassifikation gibt gute Hinweise auf das günstigste therapeutische Vorgehen.
  • Das LCIS neigt zum multizentrischen und bilateralen Auftreten. Patientinnen mit LCIS sollten möglichst innerhalb von Präventionsstudien behandelt werden.

Literaturreferenzen:

  • Fisher ER, Land SR, Fisher B, et al.
    Pathologic findings from the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project: twelve-year observations concerning lobular carcinoma in situ.
    Cancer 2004;100:238-244. PM:14716756
    [Medline]


  • Purushotham AD.
    The diagnosis and management of pre-invasive breast disease: problems associated with management of preinvasive lesions.
    Breast Cancer Res 2003;5:309-312. PM:14580248
    [Medline]


  • Silverstein MJ, Buchanan C.
    Ductal carcinoma in situ: USC/Van Nuys Prognostic Index and the impact of margin status.
    Breast 2003;12:457-471. PM:14659122
    [Medline]


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