Onkologie, Hämatologie - Daten und Informationen
SitemapSitemap  


Therapie des invasiven Mammakarzinoms im Stadium I-III: Chirurgische Primärtherapie

Autor/en: A.C. Regierer, K. Possinger
Letzte Änderung: 17.10.2005

Zum Zeitpunkt der Diagnose befinden sich 80-90% aller Patientinnen mit Brustkrebs in einem operablen und 5-10% in einem lokal weit fortgeschrittenen oder metastasierten Stadium. Die chirurgische Vorgehensweise wird sowohl vom histopathologischen und klinisch-morphologischen Befund als auch vom Wunsch der Patientin bestimmt.

Es sind prinzipiell 3 Vorgehensweisen möglich:

  • Brusterhaltende Therapie (BET) = Tumorektomie (+/- Onkoplastik) + Axilladissektion und Nachbestrahlung;
  • modifiziert radikale Mastektomie (MRM);
  • MRM mit simultanem (oder sekundärem) Wiederaufbau.

Brusterhaltende Therapie (BET)

Die psychologischen Faktoren und die guten kosmetischen Ergebnisse ließen brusterhaltende Behandlungen zur bevorzugten Primärtherapie im Stadium I und II werden. Bei ca. 60% der Patientinnen kann eine BET durchgeführt werden. Die BET umfasst die lokale Tumorentfernung (Tumorektomie, Segmentresektion, Quadrantenresektion) mit Axilladissektion und Bestrahlung des Restparenchyms der Brust.

Brusterhaltende Therapieverfahren sollten nur in Krankenhäusern vorgenommen werden, die über genügend Erfahrung in der Behandlung von Patientinnen mit Brustkrebs verfügen und bei denen eine enge Kooperation zwischen Operateur, Pathologen und Strahlentherapeuten gewährleistet ist.

Die Entscheidung, ob definitiv brusterhaltend vorgegangen werden kann, fällt erst nach morphologischer Aufarbeitung des Operationspräparates.
Bei dringendem Verdacht auf Karzinom sollte die Schnittführung direkt über dem Tumor erfolgen. Ein Perimamillärschnitt mit weitem Unterminieren der Haut sollte vermieden werden.
Beim brusterhaltenden Behandlungskonzept muss die Entfernung des Tumors im Gesunden gewährleistet sein. Prinzipiell soll der Tumor mit einem normalen Geweberand von 1 cm entfernt werden, wobei nur bei Hautnähe eine Hautspindel mitentfernt werden sollte. Das Operationspräparat muss während des Eingriffs durch den Pathologen auf tumorfreie Randzonen hin kontrolliert werden.
Wenn die Tumorausschneidung auch nach mehrmaliger Nachresektion unvollständig ist, so sind die Voraussetzungen für brusterhaltende Behandlungsverfahren nicht mehr gegeben und die Mastektomie ist indiziert.

Für brusterhaltende Operationsverfahren (Tumor-, Segment-, Quadrantektomie) eignen sich besonders Tumore <2 cm, wobei unter bestimmten Voraussetzungen, z.B. gut konturierter Tumor und großes Brustvolumen, auch größere Tumoren einbezogen werden können. Um auch größere Tumoren mit gutem kosmetischem Ergebnis brusterhaltend operieren zu können, hat sich die intramammäre Verschiebeplastik mit Mobilisation und Rekonstruktion des Brustdrüsenkörpers bewährt.

Brusterhaltende Operationsverfahren sind möglich bei:

  • günstiger Relation von Tumorgröße zu Brustvolumen,
  • fehlender Infiltration der Muskulatur,
  • fehlender Infiltration der Haut (in Ausnahmefällen spindelförmige Mitresektion des betroffenen Hautareals).

Kontraindikationen für BET:

  • inkomplette Tumorausschneidung auch nach Nachresektion,
  • multizentrisches Karzinom,
  • multifokales Karzinom,
  • mammographisch nachgewiesene diffuse Mikroverkalkungen,
  • inflammatorisches Karzinom,
  • ausgedehnte Lymphangiosis carcinomatosa,
  • ausgedehntes intraduktales Karzinom in und um den Tumor (>25%) bei invasivem duktalem Karzinom.

Ausschlussfaktoren für BET in Diskussion:

  • Tumoreinbruch in Blutgefäße,
  • invasives lobuläres Karzinom (hoher Tumorzell-Dissoziationsgrad),
  • Alter <39 Jahre.

Modifizierte radikale Mastektomie (MRM)

Die modifizierte radikale Mastektomie gilt als Standardoperation, wenn die Voraussetzungen für eine brusterhaltende Therapie nicht gegeben sind bzw. wenn ein Tumoreinbruch in die Muskulatur oder ein weit fortgeschrittener Lokalbefund vorliegt.

Bei der MRM wird der gesamte Brustdrüsenkörper einschließlich der oberflächlichen Schichten der Pectoralisfaszie, unter Belassung beider Pectoralismuskeln, zusammen mit den Lymphknoten der Axilla entfernt.
Die Umschneidung der Mamma erfolgt, wenn nach Lage des Tumors möglich, in querovaler, leicht nach lateral ansteigender Verlaufsrichtung. Bei Tumorsitz im oberen äußeren Quadranten ergibt sich dabei häufig eine schräge bzw. diagonale Schnittführung. Aus kosmetischen und rekonstruktiven Gründen ist bei Tumoren im oberen inneren Quadranten einer diagonalen im Gegensatz zur hohen transversalen Schnittführung der Vorzug zu geben.
Das Hautareal über dem Tumor wird reseziert, wenn der Abstand zum Tumorbett weniger als 0,5-1 cm beträgt.
Infiltriert der Tumor die Pectoralisfaszie, so sollte der Muskel zumindest teilweise mitentfernt werden. Bei Ausräumung der interpektoralen Lymphknoten muss auf die Erhaltung des N. pectoralis lateralis und seiner Gefäße geachtet werden, da es sonst zur Atrophie des Pectoralismuskels in seinem unteren äußeren Bereich kommt.

Die Operation sollte bei einer eindeutigen Indikation zur Mastektomie so vorbereitet werden, dass nach der Exstirpation des Tumors und der histologischen Schnellschnitt-Untersuchung sofort weiteroperiert werden kann. Dadurch kann der Patientin die erneute Belastung durch eine Narkose erspart werden.

Das einzeitige Vorgehen ist immer dann gerechtfertigt, wenn aufgrund des mammographischen und klinischen Befundes das Karzinom so ausgedehnt erscheint, dass als definitive Therapie nur eine Mastektomie in Frage kommt.

Bei einzeitigem Vorgehen ist zu beachten, dass das Instrumentarium und die Handschuhe, die zur Tumorexstirpation verwendet wurden, gewechselt werden.

Die Axilladissektion beinhaltet die Entfernung der axillären Lymphknoten bis an die V. axillaris (I. und II. Level). Bei makroskopisch erkennbaren axillären Lymphknotenmetastasen kann die Lymphadenektomie bis zum Level III ausgedehnt werden.
Die Präparation der Axilla erfolgt, unter sorgfältiger Schonung des N. thoracodorsalis, des N. thoracicus longus und nach Möglichkeit auch des N. intercostobrachialis, bis an den Unterrand der V. axillaris unter Mitentfernung der interpektoralen Lymphknoten.

Um dem Pathologen die Orientierung am Operationspräparat zu ermöglichen, ist eine Fadenmarkierung des Warzenhofes bei 12 Uhr und eine Fadenmarkierung des axillären Lymphknoten-Fettgewebepaketes am kranial-medialen Rand (einfacher Faden) sowie am kranial-lateralen Rand (doppelter Faden) vorzunehmen.

Rekonstruktionen der Brust

Grundsätzlich sind alle Frauen über die Möglichkeit der verschiedenen Techniken der Brustrekonstruktion mit Vor- und Nachteilen (Silikonimplantate, Eigengewebe, Narben) und die Kostenübernahme durch den Versicherungsträger zu informieren.

Sofortrekonstruktion nach modifiziert radikaler Mastektomie

Durch eine Sofortrekonstruktion der Brust kann das psychische Trauma einer Patientin hinsichtlich der Zerstörung der körperlichen Integrität und des Verlustes an "Weiblichkeit" gemindert werden. Sofortrekonstruktionen bedingen im Vergleich zu späteren Rekonstruktionen keine schlechteren Behandlungsergebnisse und keine höheren Lokalrezidivraten. Falls unmittelbar postoperativ eine lokale Strahlentherapie durchgeführt wird, kann das kosmetische Ergebnis hierdurch beeinträchtigt werden.

Sofortrekonstruktion mit Expander- und Silikonprothese

Häufig angewandt wird die Sofortrekonstruktion mit Einsatz einer Expanderprothese. Durch regelmäßige Auffüllung der Expanderprothese mit physiologischer Kochsalzlösung wird der Weichteilmantel kontinuierlich gedehnt. In 2-wöchigem Abstand werden 50-100 ml NaCl 0,9% appliziert.
Eine Überdehnung des Hautmantels ist erwünscht, damit später eine natürliche Ptose (untere Umschlagfalte) nachgebildet werden kann. Übliche Expanderprothesen werden insgesamt 4-6 Monate belassen, bevor in einer 2. Operation der Expander gegen ein definitives Silikonimplantat ausgetauscht wird.

Die Angst, Silikonimplantate könnten Krebs oder immunologischen Erkrankungen den Weg bereiten, hat sich als unbegründet erwiesen. So konnte in mehreren Studien, u.a. in der sehr umfangreichen Nurses' Health Study, die 14 Jahre nachbeobachtet wurde, kein Zusammenhang zwischen dem Auftreten von Autoimmun- oder Krebserkrankungen und der Implantation von Silikongel-Implantaten gefunden werden.
Auch die Angst, dass Silikongel-Implantate die Früherkennung von Mammakarzinomen behindern könnten, erwies sich als unbegründet. Es gibt derzeit auch keine Hinweise darauf, dass Silikon als teratogen oder mutagen einzustufen ist.

Eine diffuse Ausbreitung von Silikon im Organismus in nachweisbarer Menge ist selbst bei defekten Implantaten kaum möglich. Komplikationen von Silikongel-Implantaten betreffen vor allem lokale Symptome, wie die Entwicklung einer Kapselfibrose oder die Auflösung der Silikonhülle und den spontanen oder traumatisch bedingten Durchtritt von Silikongel in den Brustraum.

Sofortrekonstruktion mit M.-latissimus-dorsi-Lappen, Silikonprothese

Nach einer modifiziert radikalen Mastektomie ist im Allgemeinen genügend Haut und Muskulatur vorhanden, um durch die Implantation einer Expander-/Silikonprothese ein gutes Ergebnis erzielen zu können. Ist die Haut allerdings zu dünn, zu stark gespannt bzw. strahlengeschädigt oder ist die Pectoralismuskulatur teilweise bzw. vollständig atrophiert oder reseziert, so besteht die Indikation zu einem Haut-Muskel-Lappen.

Die Verlagerung des Latissimus-dorsi-Haut-Muskel-Lappens ermöglicht die Wiederherstellung einer dicken Weichteildecke mit Haut und Muskulatur. Durch die Verwendung von Haut-Muskel-Lappen zur Sofortrekonstruktion können die anatomisch korrekte Submammarfalte und der originale Hautmantel erhalten werden. Besonders bei der Nachbildung einer großen Brust sind die Verfahren der Haut-Muskel-Plastiken den Expander-/Silikonprothesen überlegen. Der M. latissimus dorsi bietet sich aufgrund seiner guten Durchblutung über die Arteria und Vena thoracodorsalis als relativ komplikationsarmer Schwenklappen an. Für einen Volumenausgleich ist in der Regel neben dem Schwenklappen ein Implantat erforderlich.

Sofortrekonstruktion mit transversalem M.-rectus-abdominis-Lappen (TRAM-Flap)

Besteht der Wunsch nach einer Brustrekonstruktion mit Eigengewebe, so ist der TRAM-Flap die Methode der Wahl. Mit diesem Verfahren kann auch eine sehr große Brust nachgebildet werden. Die Rekonstruktionsergebnisse mit dem TRAM-Flap hinsichtlich Brustgröße, Form, Kontur und Konsistenz werden von keinem anderen Operationsverfahren erreicht. Da bei vielen Frauen insbesondere nach Schwangerschaften ein Überschuss an Haut- und Unterhautfettgewebe am Unterbauch besteht, kann meistens ein großer Gewebeblock zur Brustrekonstruktion verwendet werden. Prinzipiell kann der TRAM-Flap als gestielter oder freier, mikrovaskulär angeschlossener Lappen transferiert werden. Die TRAM-Flap-Brustrekonstruktion ist eine für die Patientin belastende Operation, weswegen dieses Verfahren nur körperlich gesunden Frauen angeboten werden sollte. Die präoperative Eigenblutspende ist obligat, da eine Blutsubstitution aufgrund der großen Wundflächen in aller Regel notwendig ist.

Mamillenrekonstruktion

Die Mamillenrekonstruktion wird erst nach Abschluss der Brustrekonstruktion vorgenommen. Zur Rekonstruktion der Brustwarze wird die kontralaterale Warzenspitze oder ein Teil der Labia minora verwendet. Der Warzenhof wird tätowiert oder durch ein Hauttransplantat aus der Oberschenkelinnenseite nachgeahmt. Der Eingriff kann ambulant in Lokalanästhesie erfolgen.

Sekundäre Brustrekonstruktion

Eine sekundäre Wiederaufbauplastik wird in aller Regel erst nach Ablauf von 6 Monaten empfohlen. In diesem Zeitraum hat sich das Gewebe von der operativen Traumatisierung erholt und die adjuvante Chemotherapie ist abgeschlossen.
Wurde eine Nachbestrahlung durchgeführt, können hieraus resultierende Minderdurchblutung und Fibrosierung der lokalen Gewebeverhältnisse die Einbringung eines Expander-/Silikonprothesen-Implantates behindern. Die kosmetischen Ergebnisse sind dann meist schlecht.

Axilladissektion

Alle operativen Vorgehensweisen, auch BET, erfordern eine exakte Durchmusterung der axillären Lymphknoten. Die axillären Lymphknoten sollten bis zur Vena axillaris (Level I und II) entfernt werden (s. "Lymphknotenstationen" in dem Dokument "Morphologische Grundlagen").
Bei makroskopischem Nachweis axillärer Metastasen kann diese Lymphadenektomie bis zum Level III ausgedehnt werden. Mindestens 10 Lymphknoten müssen zur mikroskopischen Beurteilung entnommen werden.

Sentinel-Technik

Bei der Sentinel-Lymphknotentechnik wird der erste Lymphknoten, der vom Brusttumor drainiert wird, durch Färbe- oder radioaktive Markierungstechniken markiert, exstirpiert und im Schnellschnitt untersucht. Ist dieser so genannte Wächter- oder Sentinel-Lymphknoten tumorfrei, kann auf eine Axilladissektion verzichtet werden. Hierdurch kann die funktionelle Morbidität des Schulter-Arm-Bereiches gesenkt werden.
Diese Technik ist noch nicht als Standard etabliert und sollte weiter in klinischen Studien evaluiert werden. Sie kommt bei kleinem Primärtumor und insbesondere bei fehlendem klinischem Hinweis auf einen Tumorbefall der Axilla in Betracht.

Da diese Technik eine hohe Fertigkeit von Operateur und Pathologen verlangt, sind hohe Qualitätsstandards einzuhalten.

Siehe: http://www.senologie.org/download/pdf/konsensuspapier_sentinel.pdf.

Zusammenfassung

  • Eine Brusterhaltung (BET) kann in der Mehrzahl der Fälle erreicht werden. Sie erfordert eine enge Kooperation von Operateur, Pathologen und Strahlentherapeuten. Für eine BET eignen sich insbesondere kleine Tumoren (T1).
  • Kontraindikationen sind inkomplette Tumorausschneidung auch nach Nachresektion, multizentrische und multifokale Karzinome, mammographisch nachgewiesene diffuse Mikroverkalkungen, ausgedehnte Lymphangiosis carcinomatosa, ausgedehnte DCIS und inflammatorische Mammakarzinome.
  • Die Axilladissektion ist auch bei BET erforderlich. Sie wird bis zum Level II durchgeführt. Das Level III wird nur bei makroskopisch erkennbarem Befall des Levels II ausgeräumt.
  • Bei kleinem Primärtumor und klinisch fehlendem Befall der Axilla ist es sinnvoll, mittels radioaktiver oder färbender Techniken den ersten Lymphknoten, der die Brust drainiert, aufzusuchen (Sentinel-Tech-nik). Ist er tumorfrei, erübrigt sich eine Axillaausräumung.
  • Die modifizierte radikale Mastektomie (MRM) ist die Standardoperation, wenn keine BET durchgeführt werden kann. Nach MRM kann eine Sofortrekonstruktion angeschlossen werden (Expander, Prothesen, Latis-simus-dorsi-Lappen, TRAM-Flap). Spätere (sekundäre) Rekonstruktionen werden erst nach Ablauf von 6 Monaten, nach Abschluss der Chemotherapie, empfohlen.
Bei ONKODIN publiziert in Kooperation mit "Deutscher Ärzte-Verlag"; Publikation als Buch: Deutscher Ärzte-Verlag  Deutscher Ärzte-Verlag
[Mehr]
Aktuelle Berichte vom 58th
ASH Annual Meeting 2016,
San Diego, Kalifornien, USA [Mehr]
2016 ASCO Annual Meeting - aktuelle Berichte. Dieser Service wird gefördert durch:
mehr 
[Mehr]
Externe LinksExterne Links
Deutsche Gesellschaft für Senologie
mehr Mehr