Onkologie, Hämatologie - Daten und Informationen
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5 Klinisches Bild

Autor/en: T. Illmer
Letzte Änderung: 01.07.2008

5.1 Anamnese

Das klinische Bild eines Patienten mit akuter myeloischer Leukämie (AML) ist variabel und unspezifisch. Dabei präsentieren sich die Patienten sehr unterschiedlich in einem klinischen Zustand, der unauffällig ist und nur durch einen Zufallsbefund bei einer Blutbilduntersuchung auffällig wurde, bis hin zu einem bedrohlichen klinischen Krankheitsbild, welches eine sofortige Intervention erfordert.

Nur die Kombination einer ausführlichen Anamnese mit der klinischen Untersuchung kann den Verdacht auf den Befund einer akuten Leukämie lenken, der letztendlich durch Differenzialblutbild und Knochenmarkuntersuchung zu bestätigen ist. Die Differenzierung zwischen AML und akuter lymphatischer Leukämie (ALL) ist allein durch Anamnese und klinische Untersuchung nicht möglich.

5.2 Symptomatik

Neben unspezifischen Symptomen wie Müdigkeit, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust und diffusen (z.T. Knochen-)Schmerzen sind die Symptome meist durch die Zeichen der Knochenmarkinsuffizienz geprägt:

  • Anämie: seit max. 1-3 Monaten persistierende Leistungsminderung und Schwäche
  • Granulozytopenie: Fieber als Ausdruck von z.T. atypischen Infektionen
  • Thrombozytopenie: vermehrte Neigung zu Hämatomen, exzessive Blutungen nach Bagatelleingriffen, Nasenbluten, Petechien (flohstichartige, punktförmige Blutungen)

Bei Patienten mit einem vorangegangenen myelodysplastischen Syndrom (MDS) können Symptome über mehr als ein Jahr verfolgbar sein. Die anamnestische Erhebung von Vortherapien und Vorerkrankungen ist bedeutsam und kann den Verdacht auf eine sekundäre/therapieassoziierte AML richten. Bedeutsame Vorerkrankungen und Vortherapien sind in Tabelle 5.1 dargestellt.

Tab. 5.1: Erkrankungen und Medikamente mit bekannter Assoziation zur Entstehung einer AML (nach [Pedersen-Bjergaard J 2005])
Hämatologische NeoplasienSolide TumorenNichtmaligne
Erkrankungen
Alkylanzien-
therapie
Topoisomerase-II-Inhibitoren-
therapie
  • Multiples Myelom
  • Morbus Hodgkin
  • Non-Hodgkin-
  • Lymphom
  • Polycyth-
    aemia vera
  • Essenzielle Thrombo-
    zythämie
  • Akute lymphatische Leukämie
  • Mamma-
    karzinom
  • Bronchial-
    karzinom
  • Keimzell-
    tumoren
  • Tumoren des
  • Magen-Darm-
    Trakts
  • Solide Tumoren des Kindes-
    alters
  • Rheumatoide Arthritis
  • Psoriasis
  • Wegener-
    Granuloma-
    tose
  • Melphalan
  • Mechlor-
    ethamine
  • Cyclophos-
    phamid
  • Busulfan
  • Dihydroxy-
  • busulfan
  • Chlor-
    ambucil
  • Carmustin
  • Lomustin
  • Semustin
  • Dacarbazin
  • Cisplatin
  • Carboplatin
  • Etoposid
  • Teniposid
  • Doxorubicin
  • 4-Epi-
    oxorubicin
  • Dauno-
    rubicin
  • Mitoxantron

5.3. Klinische Zeichen

Entsprechend der anamnestisch geäußerten Beschwerden findet man bei der klinischen Untersuchung die Zeichen der Knochenmarkinsuffizienz:

  • Anämie: Es zeigen sich eine Blässe der Haut und der Schleimhäute sowie Tachykardie, Tachypnoe, Schwindel, zentralnervöse Symptome und Leistungsknick.
  • Granulozytopenie: Bei der Untersuchung findet man Zeichen protrahierter oder schwerwiegender Infekte, die sich typischerweise im Hals-Nasen-Ohren-Bereich (Tonsillitis, Pneumonie), aber auch als Abszessneigung (z.B. periproktitischer Abszess) manifestieren.
  • Thrombozytopenie: Die klinische Untersuchung zeigt häufig eine ausgeprägte Hämatomneigung an der Haut. Zudem können sich Schleimhautblutungen am Gaumen oder bukkal ereignet haben. Typischerweise zeigen Patienten mit Thrombozytenzahlen von <20 000/µl ausgeprägte Petechien an den Unterschenkeln. Bei jüngeren Frauen in der Prämenopause kann eine verlängerte, intensivere Regelblutung den Verdacht auf eine AML verstärken.

Diese dargestellten Symptome und klinischen Zeichen sind häufig beobachtete Probleme beim ersten Kontakt mit einem Patienten mit AML. Zudem ergeben sich z.T. wegweisende, wenn auch seltener zu beobachtende Verdachtsmomente auf das Vorliegen einer AML, die durch die Proliferation und Infiltration maligner Zellen zu erklären sind:

  • Gingivahyperplasie: bei etwa 4% aller AML-Patienten; histologisch meist Infiltration durch monozytäre oder myelomonozytäre Zellen bei entsprechendem FAB-Subtyp (vgl. Kap. 2).
  • Hautinfiltrationen: bei etwa 10-20% der Patienten mit myelomonozytärer AML; meist rötlich-violette Infiltrate im Sinne von Papeln, Plaques oder Knötchen, selten als generalisierte makulopapulöse Eruption (dann häufig koinzident mit infiltrativen Prozessen der Schleimhäute [Byrd JC 1995]).
  • granulozytäre Sarkome: bei etwa 3% der Patienten auftretende extramedulläre Manifestation der AML; häufig in direkter anatomischer Beziehung zu Knochenstrukturen lokalisiert, histologisch in perineuralen oder epiduralen Strukturen angesiedelt; selten "Vorbote" einer AML - dann häufig fehldiagnostiziert, gehäuft bei Patienten mit AML und t(8;21) sowie MLL-Rearrangements [Tallman MS 1993] und NPM1-Mutationen.
  • Befall des Zentralnervensystems: Meningeosis leukaemica bei etwa 2% der Patienten mit AML bei Erstdiagnose vorkommend; entsprechende Beschwerden: Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit, Photophobie [Castagnola C 1997].
  • infiltrative Lymphadenopathie und Hepatosplenomegalie: teilweise schmerzhafte Lymphadenopathien bei Patienten mit AML (deutlich seltener als bei Patienten mit akuter lymphatischer Leukämie).

5.4 Krankheitsverlauf

Der Krankheitsverlauf der AML ist aggressiv, aber auch heterogen. Die Haupttodesursachen wurden durch Chang et al. in einer Metaanalyse zusammengetragen und entsprechen im Wesentlichen den Zeichen der Knochenmarkinsuffizienz [Chang HY 1976]. In dieser Analyse waren die häufigsten Todesursachen Infektionen (75%) und Blutungen (24%).

Einer der bedeutendsten Faktoren zur erfolgreichen Bewältigung (5-Jahres-Überleben) der Erkrankung ist das Alter des Patienten mit einer etwa 40%igen Überlebenswahrscheinlichkeit bei Patienten in einem Alter von höchstens 60 Jahren und einer Überlebensrate von etwa 18 % bei älteren (Daten der SHG-96-Studiengruppe). Dabei müssen prinzipiell unterschiedliche Faktoren der Beeinflussung der Überlebensrate unterschieden werden. Zum einen sind Patienten durch akute Komplikationen besonders in der Frühphase der Erkrankung gefährdet, während ein Rückfall nach Chemotherapie bei etwa 40% der jüngeren AML-Patienten und bei ungefähr 75% der älteren für das Überleben entscheidend ist. Die Rezidivhäufigkeit und damit der langfristige Verlauf der Erkrankung ist durch die Biologie (s. Kap. 6.3-6.7) gekennzeichnet. Im Folgenden soll hier auf mögliche Komplikationen eingegangen werden, die den frühen Verlauf der AML bestimmen.

5.5 Frühe Komplikationen

Die Erkrankung kann bereits in ihrem frühen Verlauf von erheblichen Problemen und Komplikationen begleitet sein. Entsprechend des Vorliegens solcher Komplikation muss der behandelnde Arzt von einem internistischen Notfall ausgehen.

Hyperleukozytose: Dieser Zustand, der durch eine Leukozytenzahl von >100 Gpt/l definiert ist, kann durch Verlegung von Kapillaren zu einem sog. Leukostaseproblem und damit letztlich zu Multiorganversagen und Tod führen [Dutcher JP 1987]. Hauptmanifestationsorte der Leukostase sind die Endstromgebiete der Lunge und des Gehirns, wo es zu mikrovaskulären Verschlüssen, aber auch zu einer aktiven Endothelzellschädigung kommt. Leukostaseprobleme sind nicht mit der absoluten Leukozytenzahl assoziiert und setzen zusätzliche Faktoren der Auseinandersetzung von Myeloblasten mit dem Endothel voraus. Die therapeutische Leukapherese stellt eine mögliche Notfallmaßnahme zur Verhinderung der Leukostase dar. Ihr Einsatz ist jedoch nicht durch überzeugende Studien belegt.

Eine umgehende systemische Chemotherapie ist zur Behandlung der Hyperleukozytose unerlässlich.

Tumorlyse: In seltenen Fällen kann es bei Patienten mit AML zu einem spontanen Tumorlysesyndrom kommen. Die Betroffenen werden mit Hypokalzämie, Hyperkaliämie, Hyperurikämie, erhöhter LDH-Aktivität und Hyperphosphatämie auffällig. Der Zustand kann bis zu einem oligurischen Nierenversagen führen. Zudem ist die Therapie von AML-Patienten mit sehr hoher Tumorlast (Hyperleukozytose) durch die Gefahr des Eintretens eines Tumorlysesyndroms gekennzeichnet. Intensivmedizinische Betreuung unter medikamentöser Absenkung des Harnsäurespiegels, optimale Flüssigkeitssteuerung mit forcierter Diurese, Harnalkalisierung und Einsatz einer Nierenersatztherapie müssen hier konsequent vorgenommen werden.

Bedrohliche Hämorrhagien: AML-Blasten sind in der Lage, zu einer Aktivierung der Gerinnungskaskade wie auch zu einer Hyperfibrinolyse zu führen. Die Gerinnungsstörung ist dabei komplex und bezieht Veränderungen im Expressionsmuster von z.B. Tissue factor und Urokinase-Plasminogenaktivator-Rezeptor mit ein. Diese Expressionsunterschiede werden v.a. bei Patienten mit dem AML-Subtyp FAB M3 (APL; z.B. Tissue-factor-Überexpression) und bei solchen mit dem Subtyp FAB M4-5 (z.B. Urokinase-Plasminogenaktivator-Rezeptor-Überexpression) beobachtet. Die klinisch bedeutsamsten Komplikationen sind intrakranielle Blutungsereignisse mit einer Inzidenz von etwa 5% aller AML-Patienten. Diese erfolgen überdurchschnittlich häufig in der frühen Phase der AML-Therapie (innerhalb der ersten 7 Tage), und bei 50% dieser Blutungsereignisse wurde eine APL beschrieben [Kim H 2004]. Die Patienten zeigen dabei regelhaft höhere Leukozytenzahlen im peripheren Blut, eine verlängerte INR und einen niedrigeren Fibrinogenwert. Eine konsequente Therapie der Grunderkrankung, ein engmaschiges Monitoring der Gerinnungsparameter und eine entsprechende Substitution sind Voraussetzung für eine erfolgreiche Therapie.

Literaturreferenzen:

  • Byrd JC et al.
    Extramedullary myeloid cell tumors in acute nonlymphocytic leukemia: a clinical review.
    J Clin Oncol 1995;13:1800-1816.


  • Castagnola C et al.
    The value of combination therapy in adult acute myeloid leukemia with central nervous system involvement.
    Haematologica 1997;82:577-580.


  • Chang HY et al.
    Causes of death in adults with acute leukemia.
    Medicine (Baltimore) 1976;55:259-268.


  • Dutcher JP, Schiffer CA, Wiernik PH.
    Hyperleukocytosis in adult acute nonlymphocytic leukemia: impact on remission rate and duration, and survival.
    J Clin Oncol 1987;5:1364-1372.


  • Kim H et al.
    Analysis of fatal intracranial hemorrhage in 792 acute leukemia patients.
    Haematologica 2004;89:622-624.


  • Pedersen-Bjergaard J.
    Insights into leukemogenesis from therapy-related leukemia.
    N Engl J Med 2005;352:1591-1594.


  • Tallman MS et al.
    Granulocytic sarcoma is associated with the 8;21 translocation in acute myeloid leukemia.
    J Clin Oncol 1993;11:690-697.


  • Dutcher JP, Schiffer CA, Wiernik PH.
    Hyperleukocytosis in adult acute nonlymphocytic leukemia: impact on remission rate and duration, and survival.
    J Clin Oncol 1987;5:1364-1372.


  • Pedersen-Bjergaard J.
    Insights into leukemogenesis from therapy-related leukemia.
    N Engl J Med 2005;352:1591-1594.


Bei ONKODIN publiziert in Kooperation mit "Deutscher Ärzte-Verlag" (Publikation als Buch)
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