Onkologie, Hämatologie - Daten und Informationen
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6.1 Klinische und apparative Diagnostik

Autor/en: T. Illmer
Letzte Änderung: 01.07.2008

Die Diagnostik der akuten myeloischen Leukämie (AML) sollte entsprechend eines Stufenschemas durchgeführt werden (s. Abb. 6.1). Aufbauend auf einer primären Diagnostik (1. Stufe), die aus Anamnese, klinischer Untersuchung und Anfertigung eines Blutbildes besteht, kann nach diesem Schema der Verdacht auf das Vorliegen einer AML bestätigt oder unwahrscheinlich werden. Die Sicherung der Diagnose sieht eine Knochenmarkpunktion vor (2. Stufe). Weiterhin wichtig sind die zeitgerechte Reaktion auf Komplikationen, die ggf. eine umgehende Intervention erfordern, und die kritische Abschätzung möglicher Differenzialdiagnosen (3. Stufe).

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Abb. 6.1: Stufendiagnostik der AML

6.1.1 Notwendige Untersuchungen

Wegen der morphologischen, immunologischen, zytogenetischen und molekularen Fortschritte in der Diagnostik und wegen der Einteilung in prognostisch relevante Untergruppen mit unterschiedlichen Behandlungsoptionen und -notwendigkeiten sollte die Diagnostik einer Leukämie grundsätzlich in einem hämatologisch-onkologischen Zentrum mit hämatologisch geführtem Labor durchgeführt werden.

Nachdem der klinische Verdacht auf eine Leukämie geäußert wurde, steht die Anfertigung eines Blutbildes als primäre Maßnahme an. Die Konstellation, die den Verdacht auf eine akute Leukämie erhärtet, ist eine quantitative Veränderung aller 3 Zellreihen. Dabei sind jedoch sowohl normale Leukozytenwerte und Leukopenien als auch Leukozytosen möglich. Aufgrund der gesteigerten Proliferation der malignen Hämatopoese macht sich der Verdrängungseffekt im peripheren Blutbild als Thrombozytopenie und Anämie bemerkbar. Die Anämie ist meistens normozytär; ein erhöhter Retikulozytengehalt macht den Befund einer AML eher unwahrscheinlich.

Der Nachweis von >20% blastärer Zellen im peripheren Blutbild ist beweisend für eine akute Leukämie. Ein Wert von 1-19% schließt das Vorliegen einer akuten Leukämie nicht aus und muss durch eine Knochenmarkpunktion verifiziert werden. Auch bei Patienten mit >30% blastärer Zellen im Differenzialblutbild ist eine Knochenmarkpunktion obligat, da nur mit Knochenmarkmaterial wichtige nachfolgende Untersuchungen (insbesondere zytogenetische und molekularbiologische Diagnostik) mit höherer Sensitivität durchführbar sind [Cheson BD 2003].

Knochenmarkhistologien sind zur Diagnosestellung einer AML nicht unbedingt notwendig, können allerdings von großem wissenschaftlichen Interesse sein und sollten zumindest bei nicht aspirierbarem Knochenmarkblut angestrebt werden. Bei einem Befund ohne periphere Blasten, aber klinischem Verdacht sollte das Vorliegen einer akuten Leukämie durch engmaschige Kontrollen ausgeschlossen werden.

Mit einer Knochenmarkpunktion ist der Befund einer AML zu sichern. Im Rahmen einer sterilen Punktion, typischerweise an der Spina iliaca posterior superior, wird Knochenmarkblut für die Diagnostik aspiriert und sowohl für die zytologische und flow-zytometrische Diagnostik (5-10 ml EDTA-Blut) als auch für die zytogenetische und molekularbiologische Diagnostik (10 ml Heparinblut) entnommen. Die Tabellen 6.1. und 6.2. zeigen die notwendige Diagnostik, die bei der Erstdiagnose der AML anzustreben ist, und deren Aussagemöglichkeiten.

Tab. 6.1: Notwendige Diagnostik zur Diagnosesicherung und Prognoseeinschätzung einer AML
UntersuchungsmaterialUntersuchungstechnikMethodologisches VorgehenAussage
EDTA-Monovette mit peripherem BlutZytomorphologiePappenheim-FärbungZytomorphologie, Diagnosesicherung
EDTA-Monovette mit KnochenmarkZytomorphologiePappenheim-FärbungKnochenmark-
morphologie, Diagnosesicherung (s. Kap. 6.2)
 ZytomorphologiePeroxidasefärbungMyeloischer Differenzierungs-
marker
 ZytomorphologieEsterasefärbung

Myeloischer monozytärer Differenzierungs-

marker

 Flow-ZytometrieNachweis unterschiedlicher OberflächenantigeneDifferenzierung zwischen lymphatischen und myeloischen Differenzierungs-
markern (s. Kap. 6.3)
Heparin-Monovette mit KnochenmarkZytogenetikG-BandingDarstellung des kompletten Karyotyps (s. Kap. 6.4)
 ZytogenetikFISH-AnalyseDarstellung isolierter genetischer Veränderungen (s. Kap. 6.4)
 MolekularbiologieTechniken der Poly-
merasekettenreaktion
Nachweis von Mutationen (s. Kap. 6.5)
Tab. 6.2: Notwendige Untersuchungen zur Überwachung der Therapie und der Organfunktionen
UntersuchungsmaterialParameterAussage
Blut in Serum-MonovetteElektrolytwerte, Leber- und NierenfunktionswerteMonitoring von Tumorlyse und Therapietoxizität
 LDH-AktivitätTumorlyse- und Prognoseparameter
 Konzentration des C-reaktiven Proteins, Procalcitonin (PCT)Monitoring von Infektionen
Blut in Citrat-MonovetteQuick-TestMonitoring einer möglichen disseminierten intravasalen Gerinnung und einer Hyperfibrinolyse
 Partielle Thromboplastinzeit
 INR
 Fibrinogenspiegel
 Faktor-XIII-Konzentration
Blut in EDTA-MonovetteBlutgruppeBestimmung der Blutgruppe

6.1.2 Ergänzende Untersuchungen

Ergänzende Untersuchungen sind Analysen zur Absicherung und ggf. Erweiterung geplanter Therapien (s. Tab. 6.3). Sie sind daher nicht direkt mit der Diagnostik der AML verbunden, stellen aber sehr bedeutsame Quellen für Zusatzinformationen dar.

Tab. 6.3: Ergänzende Analysen bei der Erstdiagnostik einer AML
UntersuchungsmaterialUntersuchungstechnikAussage
Blut in EDTA-/Serum-MonovetteHLA-Typisierung (auch der Geschwister)Gewebeverträglichkeit mit möglichem Spender
Blut in Serum-MonovetteEBV-SerologieAusschluss koinzidenter Viruserkrankungen
 CMV-Serologie
 Hepatitis-B- und -C-Serologie
 HIV-Serologie
Blut in EDTA-MonovetteAspergillus-Galactomannan-TestDiagnose einer möglichen Aspergillusinfektion
CMV: Zytomegalievirus; EBV: Epstein-Barr-Virus; HIV: humanes Immundefizienzvirus; HLA: humane Leukozytenantigene

Die Bestimmung von Antikörpern gegen Virusbestandteile von Epstein-Barr-, Zytomegalie-, Hepatitis-B- und Hepatitis-C-Virus sowie des HIV ist nicht nur eine Untersuchung zur Klärung von Differenzialdiagnosen - das weitere Management der Erkrankung ist entscheidend von infektiologischen Komorbiditäten geprägt.

Bei Patienten mit Transfusionen in der Vorgeschichte und schwieriger Substituierbarkeit bei geringen Thrombozytenwerten ist eine Bestimmung von HLA- und antithrombozytären Antikörpern indiziert.

Der hohe Stellenwert der allogenen Transplantation wird bei der Behandlung von Hochrisiko-AML-Erkrankungen diskutiert (s. Kap. 8). Eine frühzeitige HLA-Typisierung ist notwendig, um eine ggf. komplizierte Spendersuche in einem für den Patienten nutzbringenden Zeitfenster zu realisieren. Dabei wird zuerst der HLA-Typ des Patienten und ggf. seiner Familienangehörigen mit Hilfe eines Gentests bestimmt. Es handelt sich hier um eine Analyse zentromernaher, im kurzen Arm (p) des Chromosoms 6 gelegener, alleler Gene (Genregion wird als "Major histocompatibility complex" bzw. als "Major histocompatibility system" - MHC bzw. MHS - bezeichnet), die letztendlich über die Gewebeverträglichkeit für eine geplante Blutstammzelltransplantation entscheiden. Sollte hier keine HLA-Identität bestehen und der Patient dennoch ein möglicher Kandidat für eine allogene Stammzelltransplantation sein, erfolgt eine Fremdspendersuche über entsprechend qualifizierte Laboratorien (für Informationen s. auch www.dkms.de).

6.1.3 Marker

Für die Diagnose der AML gibt es außerhalb molekularbiologischer und genetischer Veränderungen wenige spezifische Marker, die über den Verlauf Aufschluss geben. Allerdings ist mit Hilfe der Immunzytologie eine Zuordnung der leukämischen Blasten zu einer Zellreihe und mit Einschränkung auch zu einem Differenzierungsstadium sowie zu einer prognostischen Untergruppe möglich. Für die entsprechenden Details wird auf die einzelnen Kapitel verwiesen.

6.1.4 Apparative Routinediagnostik

Zur Einschätzung der Organfunktion vor einer intensivierten Therapie müssen verschiedene apparative Untersuchungen durchgeführt werden:

  • Röntgenuntersuchung des Thorax (bei persistierendem Fieber trotz suffizienter antibiotischer Behandlung ist nach 48 Stunden eine High-resolution-Computertomographie der Lunge indiziert)
  • abdominelle Ultraschalluntersuchung
  • EKG
  • Echokardiographie (AML-Therapien können - meist auf Basis des Einsatzes von Anthrazyklinen - kardiotoxisch sein; bedeutsame Vorschädigungen des Myokards müssen dem Behandler daher bekannt sein, um ggf. die Therapie zu modifizieren)

Literaturreferenzen:

  • Cheson BD et al.
    Revised recommendations of the International Working Group for Diagnosis, Standardization of Response Criteria, Treatment Outcomes, and Reporting Standards for Therapeutic Trials in Acute Myeloid Leukemia.
    J Clin Oncol 2003;21:4642-4649


Bei ONKODIN publiziert in Kooperation mit "Deutscher Ärzte-Verlag" (Publikation als Buch)
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