Onkologie, Hämatologie - Daten und Informationen
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9 Nachsorge

Autor/en: W. Knauf
Letzte Änderung: 01.07.2008

9.1 Zielgruppe

Nach Abschluss der Therapie sind 3 Gruppen von Patienten zu betreuen:

  • Patienten in kompletter Remission (Complete remission, CR), aber hohem Rezidivrisiko für die ersten 3 Jahre nach Beendigung der Therapie
  • Patienten mit anhaltender CR 3 und mehr Jahre nach Abschluss der Therapie

In der Nachsorge sind alle Patienten eingeschlossen, die sich nach Abschluss der Therapie in einer CR befinden.

Patienten, die keine CR erreicht haben, weisen in der Regel eine Lebenserwartung von einigen Wochen bis wenigen Monaten auf.

Die medizinische Betreuung dieser Patienten ist Teil der Palliativtherapie (s. Kap. 8.7).

9.2 Aufgaben

Die beiden Aufgaben der Nachsorge sind:

  • Früherkennung eines Rezidivs
  • Diagnostik und ggf. Therapie von (Spät-)Komplikationen

Die spezielle Problematik der Erhaltung einer CR durch Langzeittherapie wird in Kapitel 8.1, die der Diagnostik und Therapie der chronischen Graft-versus-Host-Erkrankung nach allogener Transplantation in Kapitel 8.3 abgehandelt.

9.2.1 Nachsorgeschema

Unabhängig von der Intensität der vorangegangenen Therapie der akuten myeloischen Leukämie (AML) ist das Rezidivrisiko innerhalb der ersten 24-36 Monate am höchsten, danach treten nur noch sporadisch Rezidive auf (s. auch Kap. 10) [Zittoun R 1995]. Die Dichte der Nachsorgetermine trägt diesem Umstand Rechnung. Empfehlungen finden sich in den einschlägigen Therapieprotokollen, die in der Regel Bestandteil von Studienkonzepten sind (s. Kap. 8.13 und 8.14). Während mit zunehmender Dauer der CR das Rezidivrisiko sinkt, steigt das Risiko der Manifestation einer Spätkomplikation.

Wenn nicht anders in einem Studienprotokoll geregelt, kann als allgemeine Richtlinie für die Nachsorge Folgendes gelten:

  • bis 6 Monate nach Abschluss der Therapie mindestens ein- bis 2-mal monatlich klinische Untersuchung und Kontrolle des Blutbildes mit Differenzialblutbild inklusive Retikulozytenzahl sowie Kontrolle von LDH-Aktivität, Elektrolytwerten, Retentionsparametern und Transaminasenaktivitäten, außerdem Globaltests der Gerinnung
  • 6-36 Monate nach Abschluss der Therapie ein- bis 3-monatliche Kontrollen (wie oben)
  • danach 3- bis 6-monatliche Kontrollen

9.2.2 (Früh-)Erkennung eines Rezidivs

Wie bei anderen malignen Erkrankungen misst sich der Wert einer Früherkennung an den sich evtl. ergebenden therapeutischen und prognostischen Konsequenzen. Jenseits akademischer Interessen, beispielsweise Evaluation einer speziellen Labormethode oder Klärung einer wissenschaftlichen Fragestellung, sind aufwändige und den Patienten belastende Untersuchungen kritisch einzusetzen. Eine prospektive Datenerhebung innerhalb eines Studienprotokolls ist zu fordern.

Klinische Diagnostik

Die Symptomatik eines Rezidivs unterscheidet sich nicht grundsätzlich von der einer Erstmanifestation. Erste Hinweise können ein Leistungsknick, ein hartnäckiger Infekt oder B-Symptome sein. Die Subtypen AML M4 und M5 neigen zu Schleimhaut- und Hautmanifestationen, sodass die Inspektion der Haut und der sichtbaren Schleimhäute Bestandteil der klinischen Untersuchung sein muss. Hier wird auf die Darstellung in Kapitel 6.1 verwiesen.

Routinelabordiagnostik

Der erste Blick gilt dem Blutbild, welches immer mit Differenzialblutbild zu erstellen ist. Außerdem ist die LDH-Aktivität wichtig. Die weiteren Laborparameter (s. oben) dienen der Überprüfung von Organfunktionen und nicht der Rezidivdiagnostik.

Speziallabordiagnostik

Immunphänotypisierung mononukleärer Zellen, Polymerasekettenreaktion sowie Fluoreszenz-In-situ-Hybridisierung molekularer und zytogenetischer Aberrationen kommen bei der Verfolgung wissenschaftlicher Fragestellungen zum Einsatz und sind nicht regelhafter Bestandteil einer Nachsorgeuntersuchung. Bei begründetem Rezidivverdacht sind sie jedoch einzusetzen.

Knochenmarkdiagnostik

Wenn nicht durch ein Studien- oder Therapieprotokoll anders vorgegeben, werden Knochenmarkuntersuchungen im Rahmen der Nachsorge nur bei begründetem Verdacht auf ein Rezidiv durchgeführt. Die routinemäßige Knochenmarkuntersuchung alle 3-6 Monate zur Remissionskontrolle oder Überprüfung des Chimerismus nach allogener Transplantation bei ansonsten unauffälligen Befunden kann sinnvoll sein, wenn sich therapeutische Konsequenzen wie z.B. die Infusion von Spenderlymphozyten bei Zustand nach allogener Transplantation (s. Kap. 8.3), der Einsatz neuer Substanzen (s. Kap. 8.2) im Rahmen eines experimentellen Protokolls oder die allogene Transplantation bei Frührezidiv ohne erneute Induktionstherapie ergeben.

Liquordiagnostik

Für den Einsatz der Liquordiagnostik gilt sinngemäß das Gleiche wie es für die Speziallabor- und die Knochenmarkdiagnostik bereits ausgeführt wurde.

9.2.3 (Spät-)Komplikationen

Spätkomplikationen umfassen:

  • Organschäden infolge der intensiven Chemotherapie
  • Folgen der im Rahmen eines Transplantationsverfahrens eingesetzten Ganzkörperbestrahlung
  • Schäden durch organtoxische antiinfektiöse Medikamente
  • Folgen des teilweise lang währenden Einsatzes von Immunsuppressiva (Steroide) bei der Behandlung einer Graft-versus-Host-Erkrankung

Teilweise werden diese Komplikationen bereits während der Therapiephase manifest und gehen in chronische Krankheitsbilder über. Psychische Störungen und soziale Desintegration sind zu beachten. Beispielhaft sind im Folgenden aufgeführt:

  • sekundäres myelodysplastisches Syndrom (durch Zytostatika oder Strahlentherapie) 5-10 Jahre nach Primärtherapie
  • Herzinsuffizienz (durch Anthrazykline oder bei Zustand nach Sepsis)
  • Niereninsuffizienz (durch Antibiotika, Virostatika oder Antimykotika oder bei vorangegangener Sepsis)
  • gonadale Insuffizienz (durch Zytostatika oder Strahlentherapie)
  • Osteopenie/Osteoporose (durch Steroide, Hormonmangel, Zytostatika oder Strahlentherapie)
  • Myopathie (durch Steroide oder lange Bettlägerigkeit)
  • Hypakusis (durch Antibiotika)
  • Sicca-Symptomatik (durch Strahlentherapie)
  • Katarakt (durch Steroide oder Strahlentherapie)
  • Hypothyreose (durch Zytostatika oder Strahlentherapie)
  • Fatigue-Syndrom (multifaktoriell)
  • Depression

9.3 Rehabilitation

Die Rehabilitation dient der Wiederherstellung, dem Erhalt oder der Verbesserung der körperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit als Grundlage einer guten Lebensqualität. Nach Abschluss der antileukämischen Therapie kann eine stationäre oder teilstationäre medizinische Rehabilitation indiziert sein. Entscheidend sind die Motivation des Patienten und die medizinisch begründete Erfolgsaussicht [Delbrück H 2003]. Während der Rehabilitation muss eine hämatologische Betreuung gewährleistet sein. Bewährt hat sich ein sportmedizinisch begleitetes Training, mit dem bereits während der Therapiephase in der Klinik begonnen werden kann [Dimeo F 1997]. Hilfreich sind zudem ggf. eine psychologische Begleitung, der Erfahrungsaustausch in einer Selbsthilfegruppe und - wenn möglich - die stufenweise Wiedereingliederung in das Arbeitsleben.

Grad der Behinderung (GdB) bzw. Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) bei AML
  • Akute Leukämie: 100% bis Ende der Therapie, danach 60% für 3 Jahre (Heilungsbewährung)
  • Nach autologer Transplantation: 60% für 3 Jahre (Heilungsbewährung)
  • Nach allogener Transplantation: 100% für 3 Jahre (Heilungsbewährung), danach entsprechend der verbliebenen Auswirkungen und Organschäden, jedoch nicht weniger als 30%

Der Gesetzgeber hat mit der Benennung eines GdB bzw. einer MdE Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit vorgegeben [Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung 1996, 1999]. Das Ausmaß des GdB bzw. der MdE korreliert nicht unbedingt mit der Feststellung einer Arbeitsunfähigkeit. Ein Patient kann z.B. wenige Monate nach einer allogenen Transplantation wieder arbeitsfähig sein.

Literaturreferenzen:

  • Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung (1996, 1999) Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehindertengesetz. Köllen, Bonn


  • Delbrück H (2003) Krebsnachbetreuung (Nachsorge, Rehabilitation, Palliation). Springer, Heidelberg


  • Dimeo F et al., Effects of aerobic exercise on the physical performance and incidence of treatment-related complications after high-dose chemotherapy. Blood (1997), 90, 3390-3394


  • Zittoun R et al., Autologous or allogeneic bone marrow transplantation compared with intensive chemotherapy in acute myelogenous leukemia. N Engl J Med (1995), 332, 217-223


Bei ONKODIN publiziert in Kooperation mit "Deutscher Ärzte-Verlag" (Publikation als Buch)
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und in Kooperation mit "Studien-Allianz Leukämie"
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