Onkologie, Hämatologie - Daten und Informationen
SitemapSitemap  


4.1 Evidenzbasierte Diagnostik und Therapie beim malignen Melanom

Autor/en: U.R. Hengge
Letzte Änderung: 01.12.2006

Evidenzbasierte Medizin beschreibt den sorgfältigen und bewussten Gebrauch der zum gegebenen Zeitpunkt vorhandenen besten wissenschaftlichen Erkenntnisse für medizinische Entscheidungen eines individuellen Patienten. Hierbei gilt es, nach definierten Regeln kritisch die vorhandenen Daten zu sichten und anwendbar zu machen. So wird bewusst auf unnötige oder unwirksame medizinische Maßnahmen verzichtet und auf sinnvolle Maßnahmen zurückgegriffen. Auf diese Weise trägt evidenzbasierte Medizin in vielen Fällen auch zu einer ökonomisch angemessenen Patientenversorgung bei. Der Goldstandard für evidenzbasierte Medizin ist die randomisierte, klinisch kontrollierte Studie, die jedoch nur in seltenen Fällen vorliegt [Guyatt GH 1993]. Gegenwärtig ist die Erkenntnis, dass alle medizinischen Prozeduren und Entscheidungen nach objektiven wissenschaftlichen Evaluierungskriterien zu fällen sind, nicht realisierbar. Stattdessen findet sich häufig der allgemeine "logische Menschenverstand" als wesentliche Rechtfertigung der Empirie, die gerade in der Medizin weit verbreitet ist. Ein kritisches Abwägen der Diagnostik und Therapie ohne formal evidenzbasierte Erkenntnisse stellt daher weiterhin ein wichtiges Element ärztlichen Handelns dar.

Für das Melanom wurden Leitlinien sowohl von der American Academy of Dermatology [AAD] [Sober AJ 2001] als auch von der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft zur Behandlung und Nachsorge verfasst, die auf der vorhandenen medizinischen Evidenz basieren [DDG 2005].

Eine Übersicht zum evidenzbasierten Management des Melanoms im Stadium I und II zeigt beispielhaft das Vorgehen zum Aufsuchen der vorhandenen Informationen und deren kritischer Bewertung bzw. der Anwendung evidenzbasierter Maßnahmen in der Versorgung [Chuang TY 2002]. Insgesamt zeigt z.B. die Frage nach den Sicherheitsabständen bei der Nachexzision eines Primärtumors anschaulich, dass evidenzbasierte Medizin in der Dermatologie anwendbar ist [Chuang TY 2002].

4.1.1 Evidenz im Melanom-Staging

Bezüglich einer akkuraten, evidenzbasierten Diagnostik wurde im Jahre 2003 ein überarbeitetes Staging-System des malignen Melanoms vorgelegt, das anhand des Verlaufs von 17.600 Melanompatienten prognostische Faktoren definiert [Balch CM 2004]. Diese große, prospektiv durchgeführte Melanomerhebung führte zu einer neuen TNM-Klassifikation (Tumor/Node/Metastases) des Melanoms [Balch CM 2001]. Kurz gefasst stellen die Dicke des Melanoms und eine ggf. vorhandene Ulzeration die dominanten prädiktiven Faktoren für das Überleben der Patienten im Stadium I und II dar. Die Anzahl der metastatischen Lymphknoten und die Tumormasse waren die wichtigsten Prädiktoren des Überlebens im Stadium III. Patienten mit klinisch tastbaren metastatischen Lymphknoten hatten ein kürzeres Überleben als Patienten, bei denen der Lymphknotenbefall nur mikrometastatisch (Sentinel-Lymphknotenuntersuchung) nachweisbar war. Im Stadium IV waren Fernmetastasen (nichtviszeral > Lunge > andere viszerale Metastasen) mit einem verkürzten Überleben assoziiert. Auch die erhöhte Serum-Laktatdehydrogenase war ein prognostischer Parameter im Stadium IV [Balch CM 2004]. Diese entscheidenden Faktoren sollten die primären Stratifikationskriterien für zukünftige klinische Studien darstellen. Auf diese Weise werden eine konsistente Einordnung einzuschließender Patienten und damit eine bessere Vergleichbarkeit der Studienergebnisse möglich.

4.1.2 Evidenz in der Melanomtherapie

Für die Chemotherapie des Melanoms gibt es keine evidenzbasierten Studien in der Cochrane Database [Cochrane Collaboration]. Eine publizierte australische Studie untersuchte nach evidenzbasierten Kriterien den Stellenwert der Radiotherapie im Verlauf der Melanomerkrankung [Delaney G 2004]. Die Nutzung der Strahlentherapie für das Melanom variierte in der gängigen Praxis von <1% bis 13% (New South Wales). Die Autoren fanden, dass die Radiotherapie im Verlauf der Melanomerkrankung bei 23% aller Melanompatienten indiziert sei (z.B. für das desmoplastische Melanom, das zu einer höheren Rezidivrate neigt). Jedoch beschränkt sich die Evidenz zur Anwendung der Bestrahlungstherapie bei kutanen Melanomen in der adjuvanten Situation maximal auf den Evidenzgrad III [Delaney G 2004]. Eine Publikation vom M. D. Anderson Cancer Center in Houston, Texas, beschreibt die größte prospektive Serie adjuvanter Bestrahlungstherapie bei Hochrisikopatienten mit Melanomen der Kopf-Hals-Region [Ang KK 1994]. Diese Studie berichtet über eine lokale Kontrolle der Melanomerkrankung bei 88% der Patienten, die mittels Operation und adjuvanter Bestrahlung behandelt wurden, im Vergleich mit 50% der Patienten, die nur chirurgisch therapiert wurden. Gerade für die Anwendung der Strahlentherapie beim malignen Melanom gibt es jedoch in den verschiedenen nationalen und internationalen Leitlinien keine detaillierten Ausführungen. Die Autoren verweisen darauf, dass die Implementierung evidenzbasierter Leitlinien indiziert sei, um die fehlende Repräsentation der Modalität "Strahlentherapie" im Management des Melanoms zu erhöhen [Delaney G 2004].

4.1.3 Evidenz in der Melanomprävention

Auch auf dem Gebiet der Prävention gibt es einige wenige evidenzbasierte Arbeiten zur Nützlichkeit von Sonnencremes in der Verhütung des Melanoms. Nach den Prinzipien der evidenzbasierten Medizin wurden 17 Fallkontrollstudien zur Anwendung von Sonnencremes und dem Risiko von Melanomen identifiziert und ausgewertet [Gefeller O 2002]. Aufgrund der großen Heterogenität der in den Studien enthaltenen Informationen waren Risikoschätzungen nicht möglich und lieferten unschlüssige Ergebnisse. An diesem Beispiel wurde gezeigt, dass in Abhängigkeit vom Ursprungsland der Studie, der Studienepoche, des Alters der Patienten, der Fallzahlen und der Häufigkeit der Sonnenexposition unterschiedliche, z.T. gegenläufige Aussagen zur präventiven Wirksamkeit von Sonnencremes auf die Inzidenz von Melanomen getroffen wurden [Gefeller O 2002]. Mit der vorhandenen Evidenz ließ sich das protektive Potenzial der Sonnencremes nicht beweisen [Gefeller O 2002]. Bis zur Verfügbarkeit allgemein gültiger Daten zur Prävention des Melanoms mittels Sonnencremes sollte der Schwerpunkt öffentlicher Kampagnen auf eine Minimierung der Exposition gegenüber UV-Licht gelegt werden. Wenn Sonnencremes der Wirkungs- und Nebenwirkungsanalyse analog zur Zulassung eines Pharmakons unterworfen würden, hätten diese Produkte den Effektivitätsnachweis verfehlt. Als evidenzbasierte Konklusion der bestehenden Datenlage muss festgehalten werden, dass angesichts einer fehlenden evidenzbasierten Prävention der Melanomerkrankung die Öffentlichkeit nicht zum Schutz gegen UV-Strahlung durch Sonnencremes animiert werden sollte. Stattdessen muss eine UV-Expositionsprophylaxe durch Vermeiden der maximalen Strahlungsintensität während der Mittagsstunden, das Tragen von Sonnenschutzkleidung und UV-absorbierenden Sonnenbrillen - vor allem im Kindesalter - propagiert werden. Um eine prospektive, evidenzbasierte Studie zur Effektivität von Sonnencremes durchzuführen, müsste eine sehr große Zahl von Patienten eingeschlossen werden, da die Prävalenz des Melanoms relativ niedrig ist. Weiterhin müsste aufgrund der langen Latenz eine Untersuchungsperiode von mindestens 10 Jahren gewählt werden. Außerdem wäre es notwendig, die akkurate Anamnese der vorangegangenen Sonnenexposition und Anwendung von Sonnencremes möglichst lückenlos zu erfragen.

Bei ONKODIN publiziert in Kooperation mit "Deutscher Ärzte-Verlag"; Publikation als Buch: Deutscher Ärzte-Verlag  Deutscher Ärzte-Verlag
[Mehr]
Aktuelle Berichte vom 58th
ASH Annual Meeting 2016,
San Diego, Kalifornien, USA [Mehr]
2016 ASCO Annual Meeting - aktuelle Berichte. Dieser Service wird gefördert durch:
mehr 
[Mehr]