Onkologie, Hämatologie - Daten und Informationen
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4.2 Chirurgische Therapie des malignen Melanoms

Autor/en: K.-W. Schulte, J. Reifenberger
Letzte Änderung: 01.12.2006

4.2.1 Operative Versorgung von Primärtumoren

Die Therapie der Wahl des histologisch gesicherten primären malignen Melanoms ist im Allgemeinen die chirurgische Exzision mit Sicherheitsabstand [Bachter D 2000] [Kaufmann R 2000] [Breuninger H 2001]. Bei klinisch und auflichtmikroskopisch unsicherer Diagnose ist die Exzisionsbiopsie (Exzision des Tumors im Gesunden) mit nachfolgender histologischer Untersuchung zuerst anzustreben, um in Abhängigkeit von den Tumorparametern (an erster Stelle Tumordicke, danach Tumorlevel) die endgültige chirurgische Therapie mit Sicherheitsabstand durchzuführen.

Probebiopsien oder Teilbiopsien zur Diagnosesicherung sind nur in Ausnahmefällen indiziert [Bong JL 2002], wenn Exzisionsbiopsien nur mit großem operativen Aufwand durchzuführen sind (z.B. ausgedehnte Lentigo-maligna-Melanome im Gesicht, größere akrale Melanome und größere Schleimhautmelanome) und z.B. vor Strahlentherapie zur Sicherung der Diagnose. Es konnte zwar bisher keine Verschlechterung der Prognose bei Inzisionsbiopsien nachgewiesen werden, jedoch sollten sie nach Möglichkeit vermieden werden.

Die Frage des bei der Operation einzuhaltenden Sicherheitsabstandes ist bis heute noch nicht abschließend geklärt, sondern wird weiterhin untersucht [Breuninger H 1998] [Heaton KM 1998] [Ringborg U 1996]. Jedoch zeigt sich ein Trend zu immer kleineren Sicherheitsabständen [Balch CM 1993] [Dummer R 2001] [Hauschild A 2001]. Dabei hängt der Sicherheitsabstand vom Metastasierungsrisiko ab, welches sich relativ genau mit der Tumordicke in mm (Breslow-Index) wiedergeben lässt. Bei Patienten mit dünnen Melanomen sind ausgedehnte operative Eingriffe nicht notwendig, und ausgedehnte operative Vorgehensweisen bei Patienten mit dicken Melanomen haben keinen Einfluss auf das Risiko der Fernmetastasierung. Jedoch ist ein zu kleiner Sicherheitsabstand möglicherweise mit einem erhöhten Risiko der Lokalrezidive verbunden. Die Analyse der Gesamtüberlebenszeiten aller randomisierten Studien weist keine Prognoseverschlechterung durch einen geringeren Sicherheitsabstand bei der operativen Primärtumorentfernung auf [O'Rourke MG 1993]. Die Tabelle 4.1 stellt die derzeit gültigen diesbezüglichen Empfehlungen der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft dar [Kaufmann R 1998].

Tab. 4.1: Empfehlungen zu Sicherheitsabständen
Tumordicke n. BreslowSicherheitsabstand
In situ0,5 cm
<2 mm1 cm
>/=2 mm2 cm

Es gibt jedoch Regionen, wie den Kopf-Hals-Bereich und akrale Lokalisationen, in denen der Sicherheitsabstand aufgrund der Anatomie und ästhetischer Gesichtspunkte nicht immer eingehalten werden kann. In Hinblick auf die Tiefe der Exzision gilt die Regel, dass bis zur Faszie, wo vorhanden, operiert werden sollte, wobei die gleichzeitige Exzision der Faszie keinen Vorteil bietet.

Sowohl die Exzisionsbiopsie als auch die endgültige chirurgische Versorgung kann in der Regel in Lokalanästhesie durchgeführt werden. Hierbei kommen vor allem Dehnungsplastiken mit primärer Naht und lokale Lappenplastiken zur Anwendung. Die Tendenz zu kleineren Sicherheitsabständen bei gleichbleibender Lebenserwartung verbessert die Lebensqualität der Patienten, da die Defekte durch die Operation möglichst klein gehalten werden können und Komplikationen seltener zu erwarten sind. Früher durchgeführte, verstümmelnde Operationen werden heute nicht mehr empfohlen.

Die Radiotherapie und die Kryochirurgie stellen nur in wenigen ausgesuchten Fällen eine Alternative zur chirurgischen Primärtherapie des Melanoms dar [Farshad A 2002]. Einfluss auf diese Vorgehensweise haben z.B. positive Befunde im Rahmen der präoperativen Staging-Untersuchungen (z.B. fortgeschrittene Metastasierung bei Erstdiagnose).

Werden zum Zeitpunkt der Erstdiagnose schon Fernmetastasen gefunden (Stadium IV), erfolgt in der Regel eine in totoExzision ohne großen Sicherheitsabstand.

4.2.2 Operative Therapie der Lymphknoten

Die operative Therapie der regionalen Lymphknoten bei Patienten mit malignem Melanom wird seit Jahrzehnten anhand unterschiedlicher Daten zu retrospektiven und prospektiven Studien zur elektiven Lymphknotendissektion (ELND) kontrovers diskutiert. Dabei sind vor allem die klinisch nicht auffälligen Lymphknotenmetastasen (Mikrometastasen) von Interesse. Es zeigte sich in fast allen Studien bezüglich der ELND, dass nur etwa 20% der Patienten histologisch nachweisbare okkulte Lymphknotenmetastasen hatten und damit 80% einen unnötigen, zum Teil mit erheblichen Nebenwirkungen (z.B. Lymphödem) verbundenen Eingriff erfahren hatten. Selbst bei Metastasennachweis ergab sich kein eindeutiger Vorteil für die ELND, sodass heutzutage zugunsten der Sentinel-Lymphknotenbiopsie auf eine ELND nahezu generell verzichtet wird.

4.2.3 Sentinel-Lymphknotenbiopsie

Ein neuer Ansatz stellte das von Morton für das maligne Melanom eingeführte Konzept des "Sentinel lymph node" dar, welches davon ausgeht, dass es zu jedem Punkt an der Haut (Primärtumor) mindestens einen primären drainierenden Lymphknoten gibt, den Sentinel- oder Wächterlymphknoten [Morton DL 1992] [Heidenreich P 2001]. Es wird angenommen, dass dieser der wahrscheinlichste Ort einer Metastasierung bei einem primär lymphogen metastasierenden Tumor sein wird (s. Kap. 3.6).

Zur Darstellung des Sentinel-Lymphknotens wurden anfänglich Patentblau und später radioaktiv markierte Kolloide verwendet. Heute wird ein 99m-Technetium-markiertes Nanokolloid (Nanokoll) benutzt, welches intradermal in die Umgebung des Primärtumors oder der Exzisionsnarbe des Primärtumors injiziert wird [Büchels HK 1997] [Cochran AJ 2000]. Der Lymphabfluss wird dann mithilfe einer Gammakamera sequenziell dokumentiert. So lässt sich der Wächterlymphknoten in über 90% der Fälle identifizieren und markieren. In Anlehnung an internationale Publikationen wird empfohlen, diese Methode ab einer Tumordicke von einem Millimeter durchzuführen [Konrad H 2005] [McMasters KM 2001] [Roberts DDLL 2002].

Bei ca. 20% der Patienten lassen sich mehr als ein drainierender Lymphknoten in einer oder auch mehreren Lymphknotenregionen (z.B. Achsel/Leiste oder Achsel/Achsel) nachweisen. Selbst unter einer lokalen Anästhesie kann/können der oder die Lymphknoten mit einer Handmesssonde gezielt aufgesucht und exstirpiert werden. Dabei liegt die intraoperative Detektion bei erfahrenen Operateuren bei 97%. Anschließend erfolgt eine histologische Aufarbeitung des gesamten Lymphknotens nach standardisierten Verfahren. Hierbei zeigt sich bei ca. 20-25% eine metastatische Absiedlung (pT1: 0%, pT2: 5,7%, pT3: 15,5%, pT4: 45,7%) [Gershenwald JE 1999] [Starz H 2001]. Der Nachweis von Tumorzellen im Lymphknoten stellt derzeit noch die Indikation zur vollständigen regionären Lymphknotenausräumung dar. Bei der anschließenden kompletten Ausräumung fanden sich zwischen 2-30% weitere Lymphknotenmetastasen. Die Rate der falsch negativen Ergebnisse liegt bei circa 1%.

Jedoch bestehen derzeit noch einige ungeklärte Fragen zur Sentinel-Lymphknotenbiopsie [Thoma JM 2000]: Handelt es sich nur um Staging-Verfahren oder auch um ein Therapieverfahren? Führt der Verlust der Mikrometastase im Lymphknoten möglicherweise auch zu einem Verlust der Immunantwort auf die Tumorzellen? Verändern sich die Lymphabflussverhältnisse durch Voroperation und damit auch die Aussagekraft dieser Methode? Gilt die Aussagefähigkeit nur bei lymphogener Metastasierung, welche beim malignen Melanom nur circa 45-50% der primären Metastasierung ausmacht?

Zusammenfassend handelt es sich bei der Sentinel-Lymphknotenbiopsie zumindest um eine sinnvolle Staging-Untersuchung, die noch im Rahmen von prospektiven, randomisierten Studie kritisch evaluiert werden muss. Damit kann derzeit noch keine abschließende Beurteilung über die Wertigkeit der Methode zur Therapie des malignen Melanoms getroffen werden.

4.2.4 Operative Versorgung von Metastasen

Hautmetastasen

Häufig sind gerade die sichtbaren Hautmetastasen für den Patienten eine starke Belastung, daher ist die Exzision die Therapie der Wahl bei Hautmetastasen [Sober AJ 2001]. Mögliche Alternativen hierzu sind auch die Kryotherapie, Lasertherapie sowie experimentelle Therapieverfahren, die mit dem Patienten diskutiert werden müssen.

Im Einzelfall kann beim gleichzeitigen Vorliegen einer Fernmetastasierung die Entscheidung für Exzisionen von Hautmetastasen mit dem Patienten zugunsten einer primär systemischen Therapie diskutiert werden. Im Bereich von multiplen Hautmetastasen an den Extremitäten, die nur unzureichend oder gar nicht operativ zu entfernen sind, stellt die Extremitätenperfusion mit Melphalan (evtl. plus TNF) heute die Therapie der Wahl dar [Lienard D 1999].

Lymphknotenmetastasen

Häufig ist das Auftreten regionärer Lymphknotenmetastasen (ca. 45%) das erste Ereignis im Rahmen der Tumorprogression. Bei Verdacht auf eine regionäre Metastasierung (Klinik, Sonographie) sollte daher zunächst ein komplettes Staging zum Ausschluss weiterer Metastasen erfolgen. Falls dieses keinen weiteren Metastasenverdacht ergibt, sollte eine komplette Dissektion mit Schnellschnittdiagnostik der befallenen Region erfolgen. Bei klinisch nicht eindeutigem Befund kann auch zunächst eine isolierte Lymphknotenentfernung zur Sicherung der Diagnose vorgeschaltet werden. Bisher konnte jedoch durch Studien ein prognostischer Vorteil einer radikalen Lymphknotenausräumung nicht gesichert werden, er wird allerdings empfohlen [Cascinelli N 1998]. Bei gleichzeitigem Nachweis von Fernmetastasen muss über das Ausmaß der Operation individuell entschieden werden, jedoch sollten die Lymphknotenmetastasen zur Verhinderung von sekundären Komplikationen (Exulzeration, Kompression) vollständig entfernt werden.

Fernmetastasen

Bei isolierten gut operablen viszeralen Metastasen möglichst an nur einem inneren Organ (z.B. Lunge, Leber oder Gehirn) sollte die operative Entfernung der Metastase als Therapie der Wahl durchgeführt werden [Bachter D 2000] [Kaufmann R 2000]. Insgesamt zeigt das Auftreten von solitären Metastasen in vielen retrospektiven Untersuchungen eine günstigere Prognose des Patienten, wenn diese chirurgisch entfernt wurden. Durch das Erreichen einer klinischen Tumorfreiheit kann in Einzelfällen ein Langzeitüberleben oder sogar eine Heilung erreicht werden, dies ist in ca. 5% aller fernmetastasierten Melanompatienten der Fall. Die Möglichkeit einer vorherigen neoadjuvanten Therapie muss derzeit noch in Studien überprüft werden.

Bei Vorliegen von Metastasen, die die Lebensqualität deutlich einschränken oder Sekundärkomplikationen entwickeln, ist der Wert der Metastasenchirurgie auch bei fernmetastasierten Melanomen ebenfalls unbestritten [Breuninger H 2001]. So stellt z.B. die operative Entfernung von komprimierenden Weichteilkonglomerattumoren, symptomatischen Hirnmetastasen, Darmmetastasen mit Subileus oder Ileus oder frakturgefährdeten Knochenmetastasen unter palliativen Gesichtspunkten notwendige operative Interventionen dar.
Im Gegensatz hierzu kann man den Wert der sog. "allgemeinen Tumormassenreduktion" ("Debulking"-Operation) heute kritisch beurteilen. Hier haben sich selbst in Kombination mit Chemotherapie, insbesondere im Hinblick auf die Gesamtüberlebenszeit, keine wesentlichen Verbesserungen erreichen lassen.

Bei ONKODIN publiziert in Kooperation mit "Deutscher Ärzte-Verlag"; Publikation als Buch: Deutscher Ärzte-Verlag  Deutscher Ärzte-Verlag
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