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5 Konventionelle Chemotherapie: 5.1 Einführung

Autor/en: Ingo Schmidt-Wolf
Letzte Änderung: 30.06.2011

Zur Therapie des multiplen Myeloms werden Strahlentherapie, Chemotherapie, Proteasominhibitoren, Immunmodulatoren, Bisphosphonate und supportive Medikamente wie z.B. Immunglobuline eingesetzt. Zum Zeitpunkt der Diagnose haben 95% der MM-Patienten im Stadium I und 40% der Patienten im Stadium II keine oder nur geringe Symptome und bedürfen deshalb initial keiner Behandlung [Peest et al. 1995]. Diese Patienten müssen regelmäßig überwacht werden (abhängig vom individuellen Fall monatliche bis halbjährliche Kontrollen des Blutbildes, der Nierenfunktion, des Kalziumwertes und der Paraproteine im Serum bzw. Urin). Erst bei Progress mit therapiebedürftiger Symptomatik sollte eine Chemotherapie eingeleitet werden. Bei diesen Patienten handelt es sich nach neuerer Definition überwiegend um Patienten mit "schwelendem Myelom" (s. Kap.4; Smoldering myeloma).

Eine abwartende Haltung bei dieser Patientengruppe führt nicht dazu, dass sich der Krankheitsverlauf und die Prognose verschlechtert.

Mit einer Chemotherapie sollte dann begonnen werden, wenn:

  • Symptome wie eine Abnahme der körperlichen Leistungsfähigkeit, Müdigkeit, Gewichtsabnahme oder Knochenschmerzen auftreten,
  • eine Einschränkung der Nierenfunktion nachgewiesen wird,
  • eine Hyperkalzämie besteht oder
  • die myelombedingte Anämie zunimmt
  • oder andere Komplikationen, die durch Chemotherapie gebessert werden können, auftreten.

Ziel der Chemotherapie ist die Induktion einer Remission, d.h. Rückgang von Krankheitserscheinungen, Abnahme der Konzentration des monoklonalen Immunglobulins im Blut und Urin und Reduktion der malignen Plasmazellen im Knochenmark. Eine komplette Remission wird jedoch in weniger als 30% der Patienten erreicht und ist beim multiplen Myelom nicht gleichbedeutend mit Heilung, da die Erkrankung nach einiger Zeit erneut auftreten kann. Man spricht dann von einem Rezidiv der Erkrankung.

In der Behandlung des multiplen Myeloms mit Chemotherapie sind bestimmte Zytostatika, sogenannte Alkylanzien, besonders wirksam. Zumeist werden Alkylanzien wie Melphalan mit Kortisonpräparaten kombiniert. Die Einführung dieser Kombinationstherapie im Jahr 1969 stellte einen Durchbruch in der medikamentösen Therapie des multiplen Myeloms dar [Alexanian et al. 1969]. Auch heute gilt diese Kombination bei älteren Patienten und bei Patienten in schlechtem Allgemeinzustand unverändert als Basis der Behandlung in Kombination mit "neuartigen" Medikamenten wie Thalidomid, Lenalidomid oder Bortezomib.

Für Patienten unter 70 Jahren mit einem guten Allgemeinzustand hat sich in den letzten Jahren ein Hochdosistherapiekonzept etabliert: Sie werden intensiv mit einer hochdosierten Chemotherapie und anschließender Infusion von autologen Blutstammzellen behandelt. Diese Therapie wird in Kapitel 6 ausführlich besprochen.

Die folgende Abbildung gibt einen Überblick über den Therapieablauf bei Patienten mit neu diagnostiziertem Myelom (s. Abb. 5.1):

Myelom_5_Chemo_Abb_5-1.jpg

Abb. 5.1: Therapieablauf bei Patienten mit neu diagnostiziertem Myelom

Die Plateauphase der Remission wird bei der Mehrzahl der auf die Induktionstherapie ansprechenden Patienten nach (3-)6 Zyklen konventioneller Chemotherapie erreicht. Es sollte dann eine Behandlungspause unter engmaschiger Beobachtung eingelegt werden (monatliche bis 2-monatliche Kontrollen der Klinik, des Blutbildes und der Serumparameter, ggf. der Bence-Jones-Proteinausscheidung; jährlich oder bei entsprechender Symptomatik Bildgebung der Knochen - heute meistens als Low-dose-CT). Nach konventioneller Chemotherapie ist bei 50% der Patienten innerhalb eines Jahres mit dem ersten Rezidiv zu rechnen, das bei circa drei Viertel der Patienten erneut auf eine Therapie anspricht.

Eine Erhaltungsbehandlung wird nach Hochdosistherapie oder direkt nach Induktionschemotherapie gegeben, um die Remission zu erhalten oder ein gutes Ansprechen noch weiter zu verbessern. Eingesetzt werden hier Interferon-a, Dexamethason und Thalidomid sowie in Studien Bortezomib oder Lenalidomid.

Eine Auswahl unterschiedlicher Schemata, die bei konventioneller Chemotherapie eingesetzt werden, ist in Tabelle 5.1 aufgeführt.

Tab. 5.1: Chemotherapieschemata zur Behandlung des multiplen Myeloms

Schema

Dosierung

MP [Alexanian et al. 1969]

Melphalan

0,25 mg/kg p.o., Tag 1-4

Prednison

1-2 mg/kg p.o., Tag 1-4

Wiederholung Tag 29 oder 43

 

MP (Variante: Melphalan intravenös) [Peest et al. 1995]

Melphalan

15 mg/m² i.v., Tag 1

Prednison

60 mg/m² p.o., Tag 1-4

Wiederholung Tag 29 oder 43

 

BP [Pönisch et al. 2006]

Bendamustin

120 mg/m² i.v., Tag 1 und 2

Prednison

60 mg/m² p.o., Tag 1-4

 

VBCMP [Lee et al. 1974]

Vincristin

0,03 mg/kg i.v., Tag 21*

BCNU

0,5-1,0 mg/kg i.v., Tag 1

Cyclophosphamid

10 mg/kg i.v., Tag 1

Melphalan

0,1 mg/kg p.o., Tag 1-7

Prednison

1,0 mg/kg p.o., Tag 1-7

 

0,5 mg/kg p.o., Tag 8-14, langsam reduzieren und absetzen bis Tag 21

*häufig auch am Tag 1

Wiederholung Tag 36

 

VMCP-VBAP [Durie et al. 1986]

Vincristin

1 mg i.v., Tag 1

Melphalan

5,5 mg/m² p.o., Tag 1-4

Cyclophosphamid

110 mg/m² p.o., Tag 1-4

Prednison

60 mg/m² p.o., Tag 1-4

 

Vincristin

1 mg i.v., Tag 1

BCNU

30 mg/m² i.v., Tag 1

Adriamycin

30 mg/m² i.v., Tag 1

Prednison

60 mg/m² p.o., Tag 1-4

VMCP alternierend mit VBAP alle 21 Tage

 

VBAMDex [Peest et al. 1988]

Vincristin

1 mg/m² i.v., Tag 1, 15, 29, 43

BCNU

40 mg/m2i.v., Tag 1

Adriamycin

15 mg/m² i.v., Tag 1, 15, 29,43

Melphalan

7 mg/m² i.v., Tag 1, 15, 29, 43

Dexamethason

25 mg/m² i.v., Tag 1-4, 15-18, 29-32, 43-46

Wiederholung Tag 57

 

VAD [Barlogie, Smith 1984]

Vincristin

0,4 mg/d, kontinuierliche Infusion, Tag 1-4

Adriamycin

9 mg/m²/d, kontinuierliche Infusion, Tag 1-4

Dexamethason

40 mg p.o., Tag 1-4, (9-12), (17-20)

Wiederholung Tag 29 oder 43

 

ABCM [MacLennan et al. 1992]

Adriamycin

30 mg/m² i.v., Tag 1

BCNU

30 mg/m² i.v., Tag 1

Cyclophosphamid

100 mg/m2p.o., Tag 22-25

Melphalan

6 mg/m² p.o., Tag 22-25

Wiederholung Tag 43

 

Hochdosis-Cyclophosphamid [Lenhard et al. 1984]

Cyclophosphamid

600 mg/m² i.v., Tag 1-4

Wiederholung Tag 29

 

Dexamethason-Monotherapie

Dexamethason

25 mg/m², Tag 1-3

Wiederholung Tag 8

 

Bortezomib [Richardson et al. 2003]

Bortezomib

1,3 mg/m², 2-mal/Woche für 2 Wochen

Wiederholung alle 3 Wochen

 

Lenalidomid/Dexamethason (RD) [Rajkumar et al. 2005]

Lenalidomid

25 mg für 3 Wochen

Dexamethason

40 mg, Tag 1-4, 9-12 und 17-20

Wiederholung alle 4 Wochen

 

Lenalidomid/Low-dose-Dexamethason (Rd)

Lenalidomid

25 mg für 3 Wochen

Dexamethason

40 mg, Tag 1, 8, 15 und 22

Wiederholung alle 4 Wochen

 

Lenalidomid/Cyclophosphamid/Low-dose-Dexamethason (RCd)

Lenalidomid

25 mg für 3 Wochen

Cyclophosphamid

500 mg, Tag 1 und 8

Dexamethason

40 mg, Tag 1, 8, 15 und 22

Wiederholung alle 4 Wochen

 

Lenalidomid/liposomales Doxorubicin/Dexamethason (RDD)

Lenalidomid

25 mg für 3 Wochen

Liposomales Doxorubicin

20 mg/m2, Tag 4

Dexamethason

20 mg, Tag 1, 2, 4, 5, 8, 9, 11 und 12

Wiederholung alle 3 Wochen

 

MPB [Mateos et al. 2010]

Melphalan

9 mg/m2 p.o., Tag 1-4

Prednison

60 mg/m2p.o., Tag 1-4

Bortezomib

1,3 mg/m2, Tag 1, 4, 8, 11, 22, 25, 29 und 32

Wiederholung alle 6 Wochen

 

MPThal [Palumbo et al. 2008]

Melphalan

4 mg/m2 p.o., Tag 1-7

Prednison

40 mg/m2p.o., Tag 1-7

Thalidomid

100 mg/d

Wiederholung Tag 29

 

MPR [Palumbo et al. 2007]

Melphalan

0,18 mg/kg p.o., Tag 1-4

Prednison

2 mg/kg p.o., Tag 1-4

Lenalidomid

10 mg, Tag 1-21

Wiederholung Tag 29

 

TCED

Thalidomid

400 mg p.o. täglich

Cyclophosphamid

400 mg/m2 i.v., Tag 1-4

Etoposid

40 mg/m2 i.v., Tag 1-4

Dexamethason

40 mg p.o., Tag 1-4

Wiederholung Tag 29

 

TCID

Thalidomid

400 mg p.o. täglich

Cyclophosphamid

200 mg/m2 p.o., Tag 1-4

Idarubicin

8-10 mg/m2 p.o., Tag 1-4

Dexamethason

40 mg p.o., Tag 1-4 und 15-18

Wiederholung Tag 29

 

BCNU: Bischlorethylnitrosourea (Carmustin)

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