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3 Behandlung von Zytostatikaparavasaten: Behandlung

Autor/en: M. de Wit, B. Katzmann
Letzte Änderung: 17.09.2014

Schon bei dem Verdacht auf ein Paravasat muß die Infusion sofort unterbrochen werden. Der Zugang verbleibt jedoch, und das Paravasat wird daraus so weit wie möglich aspiriert, ohne daß Druck auf das Gewebe ausgeübt wird. Grundsätzlich wird erst dann, weiter aspirierend, der Zugang entfernt. Danach werden offensichtliche subkutane Paravasat-Residuen transkutan punktiert und so weit wie möglich abgesaugt, wobei jede Punktion mit einer neuen Kanüle erfolgen sollte.

Der Umfang des Primärbefundes sollte möglichst zusammen mit einem Maßband fotografisch dokumentiert werden. Gleichzeitig muss ein Paravasatdokumentationsbogen ausgefüllt werden, auf dem u.a. die Ausdehnung des Paravasates genauer anzugeben ist (s. Abb. 3.1).

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Abb. 3.1: Dokumentationshilfe bei zytostatikainduziertem Paravasat

Zudem sollten die weiteren Umstände festgehalten werden [Ener RA 2004] [Mader I 2006] [Schrijvers DL 2003] [Wengstrom Y 2008]:

  • Datum und Uhrzeit des Beginns der Gabe
  • Punktionsstelle (z. B. Unterarm, Ellenbeuge, Portsystem)
  • Zeitpunkt zurückliegender Punktionen an der gleichen Extremität
  • Zugangsart (z. B. flexibler peripherer oder zentraler Venenverweilkatheter, starre Flügelkanüle)
  • Überprüfung des Zugangs durch erfolgreiche Aspiration vor Medikamentengabe
  • Art und Menge der Medikamente in chronologischer Reihe
  • Geschätztes Volumen des Paravasates
  • Neben einem Foto Angaben zu Größe, Effloreszenz, Schwellung, Ulcus sowie Angaben zum Verlauf
  • Subjektive Beschwerden des Patienten
  • Vorbestehende Risikofaktoren des Patienten (z. B. Lymphödem)
  • Ergriffene Maßnahmen (allgemein und spezifisch: Antidote, chirurgisches Konsil)
  • Beteiligtes medizinisches Personal

Nach Abschluss der Dokumentation ist bei peripherem Zugang die betroffene Extremität hoch zu lagern und ruhig zu stellen. Patienten, die gewebsnekrotisierende Substanzen erhalten haben, sollten einem Chirurgen vorgestellt werden, vorzugsweise mit Erfahrung in der Behandlung solcher Nekrosen.

Antidote

Im folgenden werden zu verschiedenen Substanzen die aussichtsreichsten Strategien zur Vermeidung schwerwiegender Ulzera nach Paravasat näher erläutert.

Dexrazoxane

Seit 2007 ist Dexrazoxane zugelassen für die Behandlung von Anthrazyklin-Paravasaten [Mouridsen HT 2007]. Die Behandlung muß so schnell wie möglich eingeleitet werden, nachdem das Paravasat bemerkt wurde [Jordan K 2009] [Langer SW 2007] [Schulmeister L 2008] [Tyson AM 2010]. Die Infusion der ersten Dosis (1000 mg/m2, maximal 2000 mg) sollte nach spätestens sechs Stunden erfolgen und über einen Zeitraum von ein bis zwei Stunden über eine Vene an einer nichtbetroffenen Extremität gegeben werden [Langer SW 2007]. Bis maximal 15 Minuten vor Beginn der Infusion kann das betroffene Gewebe gekühlt werden. Vierundzwanzig (1000 mg/m2, maximal 2000 mg) und 48 (500 mg/m2) Stunden danach sollten die zweite und die dritte Infusion erfolgen.

DMSO

Dimethylsulfoxid ist ein organisches Lösungsmittel, das in ausreichend hoher Konzentration leicht in alle Gewebe, insbesondere die Haut, eindringt und deshalb als Trägersubstanz bei auf der Haut angewendeten Arzneimitteln eingesetzt wird [Bertelli G 1995]. Bei dermaler Applikation wirkt DMSO antiinflammatorisch, antiödematös und vasodilatierend, zudem bindet es freie Radikale.

DMSO ist jedoch nicht zur Behandlung eines Paravasates zugelassen. Im Sinne einer Expertenmeinung empfiehlt die ASORS [de Wit M 2013] jedoch, eine 99%-ige DMSO-Lösung großzügig auf die Haut über der betroffenen Fläche aufzutüpfeln, ohne das Gewebe zu drücken oder zu reiben. Zu Beginn der Behandlung sollte alle 4 bis 6 Stunden, danach alle 8 Stunden und später einmal täglich DMSO aufgetüpfelt werden [Jordan K 2005] [Mader I 2006]. Überwiegend werden 7 bis 14 Tage Behandlung empfohlen, aber eine längere Therapie kann in Einzelfällen notwendig sein.

Hyaluronidase

Hyaluronidase verursacht eine Auflösung des Bindegewebes, die den Flüssigkeitsaustausch zwischen Gewebe und Gefäßen begünstigt [Bertelli G 1995] [Wiegand R 2010]. Üblicherweise wird eine, maximal aber bis zu zehn Ampullen (je 150 IE Trockensubstanz in je 1 ml 0,9%-NaCl auflösen) Hyaluronidase-Lösung durch mehrfache Injektionen in das betroffene Gewebe eingebracht, in und um das Paravasat herum.

Bei Vinkaalkaloid-Paravasaten sollte das Gewebe nach der Injektion trocken gewärmt werden [Dorr RT 1990]. Da die Behandlung ausgeprägte brennende Schmerzen verursacht, werden ergänzend lokalanalgesierend die Injektion von 2-5 ml 0,1%-igem Bupivacain und systemisch die Gabe von nicht-steroidalen Antiphlogistika wie Ibuprofen, Diclofenac und Metamizol empfohlen [Cicchetti S 2000].

Natriumthiosulfat

Über eine nukleophile Reaktion inaktiviert Natriumthiosulfat aggressive Alkylantien. Darüber hinaus soll es frei Radikale binden [Dorr RT 1988].

Für die Behandlung wird eine Mischung aus 4 ml 10%-Natriumthiosulfatlösung und 6 ml Wasser für Injektionszwecke zubereitet. Von dieser Verdünnung werden 4 Milliliter über den noch liegenden Zugang in das betroffene Gewebe eingebracht.

Abgesehen von der Anwendung bei Paravasaten mit Stickstoff-Lost-Verbindungen wird angesichts der beschränkten Datenlage und der vergleichbaren Wirksamkeit von DMSO die Gabe von Natriumthiosulfat nicht empfohlen.

Substanzabhängige Empfehlungen

In Klammern: LOE: Level of evidence; GR: Grade of recommendation; ASORS: Recommendation Score of ASORS

Klassische Anthrazykline (Daunorubicin, Doxorubicin, Epirubicin, Idarubicin)

(LOE: 2b, GR: B, ASORS: ++)

  • Trocken kühlen, nur für die Dexrazoxane-Infusion unterbrechen
  • Dexrazoxane wie oben
  • Keinesfalls parallel DMSO

(LOE: 3b, GR: D, ASORS: +/-)

  • Trocken kühlen, zu Beginn eine Stunde, danach mehrfach täglich, jeweils 15 Minuten
  • DMSO wie oben

(PEG-) liposomale Anthrazykline

(LOE: 5, GR: D, ASORS: +)

  • Keinen Druck auf das Gewebe ausüben
  • Trocken kühlen, zu Beginn für mindestens eine Stunde; danach mehrfach täglich, jeweils 15 Minuten
  • KEIN DMSO

Mitoxantron, Mitomycin D, Amsacrin, Dactinomycin

(LOE: 3b, GR: C, ASORS: +/-)

  • Trocken kühlen, zu Beginn für mindestens eine Stunde; danach mehrfach täglich, jeweils 15 Minuten
  • DMSO wie oben, mindestens 7 Tage

Vinkaalkaloide (Vinblastin, Vincristin, Vindesin, Vinorelbin, Vinflunin)

(LOE: 3b, GR: C, ASORS: ++)

  • Hyaluronidase wie oben; an adäquate Analgesie lokal und systemisch denken
  • Trocken wärmen (keine Kompressen)

Cisplatin

(LOE: 5, GR: D, ASORS: +/-)

  • Trocken kühlen, zu Beginn für mindestens eine Stunde; danach mehrfach täglich, jeweils 15 Minuten
  • DMSO wie oben, mindestens 7 Tage

(LOE: 5, GR: D, ASORS: -)

  • Natriumthiosulfat wie oben (2 ml per mg Cisplatin-Paravasat)

Oxaliplatin

(LOE: 5, GR: D, ASORS: --)

  • CAVE: nicht kühlen, nicht mit NaCl spülen

Paclitaxel

(LOE: 4, GR: C, ASORS: +/-)

  • Hyaluronidase wie oben; an adäquate Analgesie lokal und systemisch denken
  • Wärmen hilft nicht

Dacarbazin

(LOE: 5, GR: D, ASORS: +)

  • UV-Exposition der Haut über dem betroffenen Gewebe vermeiden.

Um bei besonders kritischen Substanzen eine weitere Penetration zu verhindern, kann ein frühes chirurgisches Eingreifen mit Exzision und eventuell spezieller subkutaner “Flush-out“-Technik sinnvoll sein [Altman S 2005] [Gault DT 1993] [Giunta R 2004] [Giunta R 2002].


Arbeitsgemeinschaft Supportive Maßnahmen in der Onkologie, Rehabilitation u. Sozialmedizin d. Deutschen Krebsgesellschaft e.V. [Mehr]
Nach wie vor online verfügbar: die noch nicht aktualisierten Kapitel des Buches "Supportiv- therapie bei malignen Erkrank- ungen", bei ONKODIN publiziert in Kooperation mit "Deutscher Ärzte-Verlag", 2006. [Mehr]
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2016 ASCO Annual Meeting - aktuelle Berichte. Dieser Service wird gefördert durch:
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