Onkologie, Hämatologie - Daten und Informationen
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4.9 Radiotherapie zur Schmerzbehandlung: Fraktionierung und Nebenwirkungen

Autor/en: P. Feyer, M. Steingräber
Letzte Änderung: 26.01.2015

Die Nebenwirkungen der Strahlentherapie werden durch die Lokalisation der Bestrahlungsfelder, Bestrahlungsvolumen sowie Einzel- und Gesamtdosis bestimmt. Der analgetische Effekt der Strahlentherapie ist weitgehend fraktionierungsunabhängig [Chow E 2000], tritt jedoch bei höheren Einzeldosen früher ein [Sze WM 2004].

Perkutane Strahlentherapie

Schmerzen bei ossären Metastasen

Es liegt eine Vielzahl großer randomisierter Studien zur Strahlentherapie bei ossärer Metastasierung vor. Diese überblicken über 4000 Patienten. Die Studiengruppen beantworteten die Frage der Effektivität sowie der optimalen Fraktionierung der Strahlentherapie. Es wurden verschiedene Fraktionierungsschemata verglichen: 1x 8 Gy vs. 10x 3 Gy oder 5x 4 Gy.

Eine Schmerzlinderung trat bei 60% der Patienten ein, diese war unabhängig von der Fraktionierung. Bei 30% bestand nach Radiotherapie kein Analgetikabedarf mehr. Der schmerzlindernde Effekt trat bei hohen Einzeldosen rascher ein, war jedoch bei 1x 8 Gy kürzer anhaltend. Durch eine Rebestrahlung konnte eine nochmalige gute Schmerzlinderung erzielt werden. Bei Ziel der Rekalzifizierung ist eine Einmaldosis von 1x 8 Gy der Dosierung von 10x 3 Gy unterlegen, das Frakturrisiko war nach 6 Monaten höher.

Bei ossärer Metastasierung muss neben dem Risiko der Frakturgefahr auch das Risiko der Spinalrauminfiltration beachtet werden. Rades et al. untersuchten den Einfluss der Fraktionierung auf die neurologische Funktion und die lokale Kontrolle [Rades D 2002].

In dieser randomisierten Studie mit 265 Patienten wurde ein Kurzzeitschema mit 1x 8 Gy oder 5x 4 Gy vs. einem Langzeitschema mit 10x 3 Gy oder 15x 2,5 Gy untersucht. Die lokale Kontrolle nach einem Jahr war im Langzeitarm deutlich besser (61% vs. 81%). Die Funktionsverbesserung mit 37% vs. 39% war jedoch in beiden Schemata nicht signifikant unterschiedlich. Auch das 1-Jahres-Überleben war nicht signifikant verschieden.
Die Arbeiten zeigen, dass die Dosierung in Abhängigkeit von der Prognose festgelegt werden sollte.
Somit ist bei ungünstigen Prognosefaktoren ein Kurzzeitschema zu bevorzugen.
Bei Patienten mit deutlich eingeschränkter Prognose sind die Langzeitnebenwirkungen nicht relevant, eine rasche Schmerzlinderung steht im Vordergrund. In diesen Situationen kommen hohe Einzeldosen pro Fraktion zum Einsatz. Die Therapiedauer wird deutlich verkürzt und der analgetische Effekt setzt sehr frühzeitig, bereits nach einigen Tagen, ein.

[Chow E 2000] [Sze WM 2004] [Wu JS 2004] [Rades D 2002]. Patienten mit deutlich eingeschränkter Prognose und schlechtem Allgemeinzustand werden deshalb mit einer einmaligen Bestrahlung mit 8 Gy oder alternativ 5x 4 Gy behandelt.
Patienten mit relativ günstiger Prognose und einer Lebenserwartung von deutlich mehr als 6 Monaten sollten zur Vermeidung späterer Nebenwirkungen mit niedrigeren Einzeldosen pro Fraktion bestrahlt werden. Bei der Mehrzahl der Patienten wird ein Dosisregime mit einer Gesamtdosis von 30 Gy, fraktioniert auf 10 Bestrahlungen mit jeweils 3 Gy, gewählt.

Insbesondere nach vorangegangener Chemotherapie ist das erhöhte Risiko von Spättoxizitäten zu beachten. Bei günstiger Prognose werden für diese Patienten i.d.R. Einzeldosen von 2 Gy bei einer Gesamtdosis von 40-50 Gy gewählt. Bei Patienten mit relativ günstiger Prognose werden zunehmend Hochpräzisionstechniken wie die stereotaktische Strahlentherapie oder die IMRT eingesetzt. Das Risiko von Spättoxizitäten wird durch die geringe Einzeldosis und die modernen Techniken minimiert.

Die ASCO Guidelines zur palliativen Strahlentherapie von Knochenmetastasen berücksichtigen die Studien zwischen 1998 und 2009 und bekräftigen deren Empfehlungen. [Lutz S 2011]. Olson et al. bestätigen in ihrer (retrospektiven) Studie mit über 16.898 Bestrahlungsserien ebenfalls diese Guidelines [Olson RA 2014].
In Deutschland wird die Einzeitbestrahlung differenzierter eingesetzt und die Prognose stärker berücksichtigt, somit wird auf einen anhaltenden Effekt und verringerte Langzeitnebenwirkungen gezielt.

Tab. 4.9.2: Empfehlungen zur Fraktionierung der Strahlentherapie bei ossärer Metastasierung

Befund

Ziel

Fraktionierung

Symptomatische unkomplizierte ossäre Metastase, eingeschränkte Lebenserwartung

Schmerzlinderung

1x 8 Gy

Frakturgefahr

Rekalzifizierung Stabilisierung und Tumorrückbildung

10x 3 Gy,
20x 2 Gy

Drohende Myelonkompression

Tumorrückbildung

10x 3 Gy,
20x 2 Gy

Solitäre Metastasierung

Tumorrückbildung

25x 2 Gy (50 Gy) oder
Stereotaxie

 

Schmerzen durch Myelonkompression:

Metastasen mit Spinalkanalinfiltration sind mit ausgeprägten Schmerzen verbunden und können zu Myelonkompression und neurologischen Funktionsstörungen führen. Ziel der Therapie sind der Funktionserhalt und die Verzögerung der neurologischen Symptomatik bzw. bei bereits eingetretener neurologischer Symptomatik die Besserung der Funktion, sowie die Rekalzifizierung osteolytischer Veränderungen und Schmerzlinderung.

Bei Patienten mit günstiger Prognose ist ein langfristiger Effekt anzustreben.

Bei beginnender oder manifester Parese ist eine sofortige interdisziplinäre Therapieentscheidung und Therapie prognosebestimmend [Rades D 2008].

Der Grad der Funktionseinschränkung vor Beginn der Therapie und somit das Intervall zwischen dem ersten Auftreten der neurologischen Symptomatik und dem Therapiebeginn sind funktionell von prognostischer Bedeutung. Die Therapieentscheidung muss interdisziplinär getroffen werden. Ein Intervall über 24 Stunden zwischen der Ausprägung einer Parese und Therapiebeginn ist prognostisch ungünstig, die Chance der Symptomrückbildung gering. Patienten, die zur Bestrahlung laufen konnten, haben eine Chance von 80%, gehfähig zu bleiben. Bei bereits bestehender Paraparese wird eine Besserung und Wiedererlangung der Gehfähigkeit bei 40% der Patienten angegeben, bei Paraplegie nur bei 7%. Diese Patienten werden deshalb als Notfallpatienten behandelt [Schnabel 1995]. Die Bestrahlung wird mit hohen Einzeldosen von 3-4 Gy unter Cortisonschutz begonnen. Dafür werden Dosen zwischen 12 und 20 mg Dexamethason empfohlen. Ein Vorteil einer höheren Cortisondosis ist nicht sicher belegt.

Eine chirurgische Dekompression ist bei Instabilität und bei neurologischer Symptomatik die Therapie der Wahl. Eine chirurgische Dekompression gefolgt von einer Strahlentherapie führte in einer prospektiv randomisierten Studie zu signifikant besseren neurologischen Resultaten als eine alleinige Strahlentherapie - insbesondere hinsichtlich des Gehvermögens [Patchell RA 2005] [Rades D 2008]. Postoperativ ist wegen des hohen Rezidivrisikos bei meist unvollständiger Tumorresektion eine palliative Strahlentherapie indiziert [Loblaw DA 1998].

Für Patienten ohne neurologische Symptome ist die Strahlentherapie die Therapie der Wahl, wobei die Fraktionierung (Kurzzeittherapie mit 1x 8 Gy oder 5x 4 Gy vs. 10x 3 Gy oder 20x 2 Gy) von der Gesamtprognose des Patienten abhängig gemacht werden sollte [Rades D 2006].

Bei Auftreten oder Verschlechterung der neurologischen Symptomatik unter Strahlentherapie und Cortisongabe ist unter Wertung der Prognose eine Laminektomie zu erwägen.

Rades et al. untersuchten Prognosefaktoren bei metastatisch bedingter Myelonkompression [Rades D 2008] und entwickelten einen Prognosescore für den Funktionserhalt nach Therapie. Es wurden 2.096 Patienten retrospektiv ausgewertet, der Score wurde an 653 Patienten prospektiv getestet. Der Score ergibt sich aus den nachfolgenden Parametern: Intervall von Erstdiagnose bis zur Metastasierung (über bzw. unter 15 Monaten), eine zusätzliche viscerale Metastasierung (prognostisch ungünstig), die motorische Funktion vor Beginn der Strahlentherapie (gehfähig bis Paraplegie) und die Zeitspanne der Entwicklung des neurologischen Defizits bis zum Beginn der Strahlentherapie (1-14 Tage). Patienten mit einem ungünstigen Score profitieren nicht von einer Strahlentherapie bzgl. der Wiederherstellung oder Besserung der Funktion. Auch diese Patienten sollten jedoch bestrahlt werden, um einen weiteren Funktionsverlust und die Schmerzen zu lindern.

Patienten mit einem hohen Prognosescore sollten nur bestrahlt werden, eine zusätzliche OP ist nicht von Vorteil. Die Patienten mit mittleren Prognosescores sollten kombiniert behandelt werden (Laminektomie mit Stabilisierung und Radiotherapie).

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Abb. 4.9.2: Ossäre Metastase mit Einbruch in den Spinalraum

Halbkörperbestrahlung (HBI)

Die obere oder untere Halbkörperbestrahlung wird heute nur noch relativ selten eingesetzt. Sie kann bei multilokulärer symptomatischer Knochenmetastasierung und fehlenden Alternativen erwogen werden. Skolyszewski et al. berichten über eine Schmerzrückbildung nach Halbkörperbestrahlung bei 75,5% der Patienten [Skolyszewski J 2001].


Arbeitsgemeinschaft Supportive Maßnahmen in der Onkologie, Rehabilitation u. Sozialmedizin d. Deutschen Krebsgesellschaft e.V. [Mehr]
Nach wie vor online verfügbar: die noch nicht aktualisierten Kapitel des Buches "Supportiv- therapie bei malignen Erkrank- ungen", bei ONKODIN publiziert in Kooperation mit "Deutscher Ärzte-Verlag", 2006. [Mehr]
Aktuelle Berichte vom 58th
ASH Annual Meeting 2016,
San Diego, Kalifornien, USA [Mehr]
2016 ASCO Annual Meeting - aktuelle Berichte. Dieser Service wird gefördert durch:
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