23 Supportive Maßnahmen in der Rehabilitation: Somatische Unterstützung

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Autor/en: H. Delbrück
Letzte Änderung: 25.01.2006

Wesentlicher Bestandteile der supportiven Therapie bei potenziell geheilten Tumorpatienten, die rehabilitativ betreut werden, ist die Reduzierung unerwünschter therapeutischer Folgezustände, die nach chirurgischer, strahlentherapeutischer oder chemotherapeutischer Tumorverkleinerung auftreten. Diese Störungen (Impairements) und funktionellen Ausfälle (Disabilities) sind je nach Tumorerkrankung sehr unterschiedlich. Bei den operierten Tumorpatienten überwiegen die operativen Folgestörungen, bei den chemo- und strahlentherapierten Patienten stehen häufig die reversiblen und irreversiblen Spätauswirkungen der Therapie auf die Organe, wie z.B. das Knochenmark, aber auch Lunge, Leber, Niere etc., im Vordergrund (s. Tab. 23.1). Die Behandlung akuter Beschwerden und unerwünschter Nebenwirkungen ist hingegen eher eine Aufgabe der Supportivmedizin.

Ernährung

Viele Ursachen sind für die Gewichtsabnahme sowie für Ernährungsprobleme verantwortlich. So kommen bei potenziell kurativ behandelten Patienten mit Ösophagus- und Magenkarzinom neben der verminderten Nahrungsaufnahme wegen Appetitmangels, prostprandialer Beschwerden und allzu restriktiven diätetischen Empfehlungen auch die Malassimilation mit schneller Passagezeit des Speisebreis, die bakterielle Fehlbesiedlung des Dünndarms und nicht zuletzt die gestörte exokrine Pankreasfunktion als Hauptursachen infrage. Psychologische Faktoren können einen nicht unbeträchtlichen Einfluss haben.

Die Ernährungstherapie soll, wie beispielsweise bei Gastrektomierten und Patienten mit Kurzdarmsyndrom, vorrangig Funktionsausfälle beseitigen helfen. Sie verfolgt jedoch auch präventive Ziele. So soll sie bei Kolostomaträgern durch eine Gewichtsreduktion das Risiko einer Bauchwandhernie reduzieren. Im Rahmen des Gesundheitstrainings soll sie einem "Diätfanatismus", zu dem manche Tumorpatienten neigen, vorbeugen helfen.

Zu den Mindestinformationen, die der Ernährungsberater zur Durchführung seiner Arbeit benötigt, gehören die Art des Tumorleidens, das Operationsverfahren sowie ob potenziell kurativ oder palliativ und wie und in welchem Ausmaß behandelt wurde. Eine Ernährungsberatung muss immer individuell entsprechend der jeweiligen Rehabilitationsbedürftigkeit erfolgen.

Pauschalratschläge, wie sie von manchen Kritikern noch bei Untergewichtigen oder Übergewichtigen gegeben werden, entsprechen nicht den Leitlinien der Rehabilitationsmedizin. Typisches Negativbeispiel für eine schlechte Ernährungsberatung ist die häufig von Chirurgen an gastrektomierte Magenkarzinompatienten gegebene Ernährungsempfehlung, so häufig wie möglich kleine und kalorienreiche Mahlzeiten zu sich zu nehmen und ansonsten alles zu essen, was ihnen schmecke. Durch eine differenzierte Ernährungsberatung können viele Postgastrektomieprobleme gelindert sowie funktionelle Störungen bei Patienten mit Kurzdarmsyndrom verhindert und so nicht nur die Lebensqualität, sondern möglicherweise auch die Überlebenszeit positiv beeinflusst werden. Wichtig ist, dass die Angehörigen in die Beratungen und die Schulungen mit einbezogen werden. Ratgeberbücher können hier eine wertvolle Ergänzung sein [Delbrück H 1997-2005].

Schmerzen

Die Schmerzbeseitigung stellt eine wesentliche rehabilitative Aufgabe dar. Schmerzen bei zu rehabilitierenden Tumorpatienten können je nach dem Stand der Krankheit entweder Ausdruck einer Krankheitsaktivität oder tumorassoziierter Phänomene, aber auch Folge der Tumortherapie oder Ausdruck psychosozialer Folgeerscheinungen sein. In der Regel liegt Multikausalität vor. Hieraus leitet sich nicht nur die Forderung nach einer adäquaten und differenzierten medikamentösen Schmerztherapie ab, sondern auch die Notwendigkeit ergänzender Maßnahmen, welche Schmerzempfindung und Schmerzschwelle beeinflussen sollen. Hierzu zählen:

• physiotherapeutische Verfahren
• mentale Schmerzbeeinflussung
• psychosoziale Unterstützungsmöglichkeiten
• Entspannungstechniken

Massagen wirken beruhigend, entspannend und nicht zuletzt auch über Zuwendung Schmerz stillend. Der Teufelskreis von Schmerz und Muskelverspannungen, Funktionseinschränkungen und Fehlhaltungen wird unterbrochen. Gleiches trifft auch auf Wärmebäder zu. Die Kryotherapie kann im Gegensatz zur lokalisierten Wärmeapplikation mittels Fango, Wärmepacks, Ultraschalltherapie und Elektrotherapie unbesorgt auf die schmerzhaften Tumorherde verabreicht werden [Bökel R 1997].

Die Hilfe zur Selbsthilfe - eine wesentliche Aufgabe der Rehabilitation - ist nur möglich, wenn der Patient mit in das Krankheitsgeschehen integriert ist und Wirkungen sowie Nebenwirkungen - in diesem Fall der Schmerztherapie - kennt. Neben Einzelgesprächen und Schulungen bieten sich auch hier Ratgeberbücher an [Delbrück H 1997-2005].

Mobilität

Die Aufgabe der Physiotherapie im Gesamtkonzept der Rehabilitation konzentriert sich im Wesentlichen auf 2 Schwerpunkte:

• Erhaltung und Besserung der Mobilität
• Verhütung und Behandlung von Therapiefolgestörungen

Sie beinhaltet aktive und passive Maßnahmen. Aktivierenden Maßnahmen wird in der modernen Rehabilitation der Vorzug gegeben.

Eine besondere Bedeutung in Rehabilitation und Supportivtherapie von Rektumkarzinompatienten hat die Beckenbodengymnastik, die - wenn sie kompetent gelehrt und vom Patienten praktiziert wird - die Folgewirkungen nach Kontinenz erhaltender Resektion tief gelegener Tumoren wirkungsvoll lindern und verkürzen hilft.

Auch die Lymphdrainage vermag nicht nur die Mobilität, sondern auch die Schmerzen und die Lebensqualität von Patienten mit Lymphödem positiv zu beeinflussen. Das Lymphödem ist ein chronisches und, wenn unbehandelt, progredientes Leiden mit erheblicher Beeinträchtigung der Lebensqualität.

Im Rahmen der Bewegungstherapie ist besonders die Wassergymnastik zu erwähnen. Sie sollte, ebenso wie die Gymnastik, nicht nur in den Rehabilitationskliniken durchgeführt, sondern auch danach ambulant fortgesetzt werden, so z.B. in Krebsnachsorgesportgruppen. Die Kassen fördern "Rehabilitationssport" als "ergänzende Leistung zur Rehabilitation".

Oft bestehen bei Patienten innere Verkrampfung und mangelhafte Entspannungsfähigkeit. Entspannungsverfahren wie Yoga, Meditationsformen, Atemtherapie bzw. Atemschulung, Eutonie und Übungen aus dem Arbeitskreis nach Feldenkrais, die zur Physiotherapie im weiteren Sinne gezählt werden können, vermögen hier lindernd zu wirken.

Die Physiotherapie allgemein und die Bewegungstherapie im Besonderen haben durchaus auch einen positiven psychosozialen Effekt. Die Empfehlung für eine Gruppentherapie bezieht sich daher nicht nur auf funktionelle und körperliche, sondern auch auf psychosoziale Hilfen. Sport ist ein ideales Medium, bei dem neben den Aspekten der Gesundheit und der körperlichen Fitness auch der soziale Aspekt "miteinander - füreinander" in hervorragender Weise zum Tragen kommt. Eine Kommunikation innerhalb der Gruppe wird gefördert. Der gemeinsam betriebene Sport bietet die Möglichkeit zu Kontakten und zum Informationsaustausch mit Gleichbetroffenen. "Sport nach Krebs" kann jedoch niemals eine krankengymnastische Betreuung ersetzen, die bei sehr vielen Patientinnen mit Mammakarzinom und anderen Tumoren zur Verbesserung der Beweglichkeit im Anschluss an die Operation notwendig ist.

Inkontinenz

Stuhl- und Urininkontinenz sind bei Kontinenz erhaltend operierten Rektumkarzinompatienten sowie bei radikal prostatektomierten Patienten und bei Patientinnen nach Unterleibsoperationen häufig. Sie beeinflussen die Lebensqualität Betroffener erheblich. Je nach Ursache kann sowohl die organisch als auch die funktionell bedingte Inkontinenz durch mehr oder weniger differenzierte Rehabilitationsmaßnahmen beseitigt oder zumindest gelindert werden. Die Inkontinenz und das Erlernen der Beckenbodengymnastik können Indikation zur Einleitung einer stationären Anschlussheilbehandlung sein. Praktiziert ein Patient mit Rektumkarzinom mit temporärem Stoma keine Beckenbodengymnastik, so ist nach der Rückverlagerung mit dem erhöhten Risiko einer Stuhlinkontinenz zu rechnen.

Durch eine konsequente Beckenbodengymnastik wird die Muskulatur um die Harnröhre prostatektomierter Patienten gestärkt und so die häufige Stressinkontinenz prostatektomierter Prostatakarzinompatienten beseitigt, zumindest zeitlich verkürzt. Gleiches kann mit der Elektrostimulation des Beckenbodens erreicht werden. Der Erholungsprozess benötigt bei den meisten Prostatakarzinompatienten etwa 6-12 Wochen. Bei einigen Patienten - insbesondere bei ehemaligen Prostataadenomträgern - kann die Stressinkontinenz allerdings wesentlich länger andauern.

Bei einer Stressinkontinenz sollte ein Kondomurinal nur für kurze Zeit und nur in bestimmten Situationen (z.B. Theaterbesuche oder Ähnliches) getragen werden. Es besteht sonst die Gefahr, dass der Patient sich zu sehr auf die durch das Kondomurinal bewirkte Sicherheit verlässt und die Beckenbodenmuskulatur vernachlässigt. Bleibt die Inkontinenz trotz intensiver Beckenbodengymnastik länger als 12-16 Monate bestehen, sollte die Anlage eines künstlichen Schließmuskels in Erwägung gezogen werden.

Bei Kolostoma und Urostoma können zahlreiche Probleme auftreten, die sich im Rahmen der Rehabilitation verhindern bzw. beseitigen lassen. Für Pflegekräfte gibt es eine spezielle Zusatzausbildung als Stomatherapeut/-in und als Inkontinenzberater/-in, die im Team mit den Ärzten und dem psychosozialen Dienst die Lebensqualität von Stomaträgern erheblich verbessern helfen.

Auch hier ist es notwendig, dass der Patient sein Stoma selbst zu versorgen lernt und dass er mögliche Komplikationen kennt, um sie entsprechend einordnen zu können und ggf. selbst zu behandeln oder behandeln zu lassen. Schulungen und Anleitungen zur Selbsthilfe sind notwendig. Ratgeber allein [Delbrück H 1997-2005] sind nicht ausreichend. Erlernt der zu rehabilitierende Stomaträger die Irrigation, so ist er von der Beutelversorgung weitgehend unabhängig, was nicht nur seine Lebensqualität erheblich verbessert, sondern auch eine wesentliche Kostenerleichterung für die Krankenkassen bedeutet und schließendlich auch die berufliche Re-Integration fördert.

Gerade in der Stomarehabilitation haben Selbsthilfegruppen eine besondere Bedeutung erlangt. Am bekanntesten ist die Deutsche ILCO (Ileostomie-Colostomie-Urostomie-Vereinigung e.V.), in der nicht nur sozialrechtliche, sondern auch fachliche Hilfen und menschliche Tipps weitergegeben werden. Diese Selbsthilfegruppen sollten von den betreuenden Ärzten und den Stomatherapeuten als Partner und nicht als Konkurrent angesehen werden.

Sexualität

Die Besprechung möglicher Auswirkungen therapeutischer Maßnahmen auf die Sexualität sollte vor Einleitung der Primärtherapie erfolgen [Zettel S 1996]. Häufig werden den Patienten die Auswirkungen der Therapie jedoch erst in der Nachbetreuung bewusst. Es ist davon auszugehen, dass nur ein kleiner Prozentsatz der Patienten von sich aus ihre sexuellen Probleme ansprechen. Die meisten Patienten warten auf Fragen seitens des Arztes.

Infolge des Hormonentzugs kommt es bei allen hormonell behandelten bzw. orchiektomierten Prostatakarzinompatienten zu einer kompletten Impotenz (Impotentia coleundi) mit Libidoverlust. Testosteroninjektionen oder Testosteronpflaster zur Anhebung des Testosteronspiegels sind kontraindiziert. Durch Injektion oder Einführung eines Medikaments bzw. Zäpfchens mit einer papavorin- oder prostagensinähnlichen Flüssigkeit in den Schwellkörper bzw. in die Harnröhre kann eine Erektion des Penis herbeigeführt werden (Schwellkörperautoinjektionstherapie, SKAT, bzw. Muse). Die Erektion kann Stunden anhalten; die Erfolgsrate mit dieser Technik ist sehr hoch. Eine weitere apparative Erektionshilfe bei erektiler Impotenz stellt die "externe Vakuumtherapie" dar (Erecaid-System von Osborn). Diese Methode ist relativ nebenwirkungsarm. Im Gegensatz zu den anderen Hilfen werden die Kosten dieser Methode von den meisten Krankenkassen erstattet. Bei leichten Formen psychisch oder hormonell bedingter Erektionsschwäche können Medikamente versucht werden. Hierzu gehören auch pflanzliche Präparate wie z.B. Yohimbin. Auch die Einnahme von Sildenafil (Viagra) kann helfen.

Auch bei operativ bedingter Erektionsschwäche nach radikaler Mastdarmentfernung wegen Rektumkarzinom kann Sildanafil eingesetzt werden, häufig allerdings mit geringerer Wirkung, da die Intaktheit der für die Durchblutung des Penis notwendigen Nervenbahnen im kleinen Becken notwendig ist.

Bei operierten Patientinnen mit Rektumkarzinom treten häufig in den ersten Wochen nach einer Stomaanlage Schmerzen bei sexuellem Verkehr auf, besonders wenn die Wundnähte nach einem Verschluss des Enddarms bis in den Bereich des Scheideneingangs verlaufen. Eine Verlagerung der Scheidenwände ist möglich. Ein Dilatator schmerzt anfangs, ermöglicht später aber einen problemlosen Verkehr.

Sexuelle Störungen bei Patientinnen mit Mammakarzinom sind häufig Folge der Hormontherapie. Durch Ausfall der Ovarialhormone muss es nicht automatisch zu Einschränkungen der sexuellen Erlebnisfähigkeit kommen. Der Östrogenmangel kann allerdings zu Trockenheit und Vulnerabilität der Vagina bzw. zu einer Kolpitisanfälligkeit führen und dadurch eine Dyspareunie bewirken. Östrogenhaltige Salben und Ovula können beschwerdelindernd wirken. Die ursprünglichen Ängste einer systemischen Resorption und hierdurch bedingter negativer Auswirkungen auf das Tumorwachstum hormonempfindlicher Tumoren haben sich bislang als nicht berechtigt erwiesen.

Hormonelle Störungen

Die hormonellen Entzugserscheinungen bei Patienten mit Mamma- bzw. Prostatakarzinom können akuter Natur sein (z.B. Hitzewallungen und Depressionen), aber auch später, z.T. sogar erst nach Jahrzehnten, auftreten (z.B. Osteoporose und koronare Herzerkrankung).

Eine Hormonsubstitution bei Patientinnen mit Mammakarzinom vermag sowohl die akuten als auch die spät auftretenden Störungen zu lindern. Bei Patientinnen mit rezeptornegativem Mammakarzinom bestehen keine Einwendungen gegen eine solche Hormonsubstitution. Auch bei rezeptorpositivem Tumor ist man in Anbetracht neuerer Untersuchungen nicht mehr so strikt wie in der Vergangenheit gegen eine Hormonersatztherapie mit Östrogenen.

Nach einer Östrogenbehandlung ist bei Patienten mit Prostatakarzinom mit erheblichen Nebenwirkungen zu rechnen (psychische Alterationen, Stimmungslabilität, Potenzverlust, Hyperpigmentierung, Bluthochdruck, kardiale Störungen, Durchblutungsstörungen, Herzinfarkt, Schlaganfall, Blutbildungsstörungen), weswegen Östrogene nur noch in besonderen Ausnahmefällen bei dieser Patientengruppe eingesetzt werden. Bei Gabe von Antiandrogenen sowie bei einer Therapie mit LH-RH-Analoga besteht ein wesentlich niedrigeres Nebenwirkungsrisiko. Bei Hitzewallungen und Schweißausbrüchen kann Cyproteronacetat, eine niedrig dosierte Gestagentherapie oder niedrig dosiertes Clonidin Beschwerde lindernd wirken.

Grundsätzlich ist nach einer antihormonellen Therapie - gleichgültig ob operativ oder chemisch bedingt - mit einem erhöhten Osteoporose- und Frakturrisiko zu rechnen. Ungesichert ist, ob bei gleichzeitiger Einnahme von Vitamin D und kalziumreicher Kost das Frakturrisiko gesenkt wird. Ob die prophylaktische Gabe von Bisphosphonaten die Osteoporoseinzidenz reduziert, ist derzeit Gegenstand mehrerer noch nicht abgeschlossener Studien.

Literaturreferenzen:

• Bökel R.
  Standards und Qualitätssicherung der Physiotherapie in der onkologischen Rehabilitation.
  In: Delbrück H (Hrsg).
  Standards und Qualitätskriterien in der onkologischen Rehabilitation.
  München: Zuckschwerdt 1997.




• Delbrück H (Hrsg).
  Ratgeberreihe für Krebspatienten und deren Angehörige: Magenkrebs (1997), Künstlicher Darmausgang nach Krebs (1997), Ernährung bei und nach Krebs (1999), Bauchspeicheldrüsenkrebs (2002), Brustkrebs (2004), Lungenkrebs (2003), Prostatakrebs (2003), Darmkrebs (2003), Multiples Myelom/Plasmozytom (2003), Maligne Non Hodgkin Lymphome (2003), Chronische Leukämien (2003), Krebsschmerz (2004), Eierstockkrebs (2004), Knochenmark- und Stammzelltransplantationen nach Krebs (2005).
  Stuttgart: Kohlhammer.




• Zettel S, Hartlapp J.
  Krebs und Sexualität.
  St. Augustin: Weingärtner 1996.

Herausgeber: Prof. Dr. H. Link
Herausgeberbeirat: Prof. Dr. P. Albers, Prof. Dr. R. Andreesen, Priv.-Doz. Dr. A. Böhme, Prof. Dr. C. Bokemeyer, Prof. Dr. U. Creutzig, Prof. Dr. G. Ehninger, Prof. Dr. M. Freund, Prof. Dr. C. Garbe, Dr. N. Gökbuget, Prof. Dr. M. Hallek, Prof. Dr. J.T. Hartmann, Prof. Dr. R. Hehlmann, Prof. emerit. Dr. H. Heimpel, Prof. Dr. A. Hochhaus, Prof. Dr. K. Höffken, Dr. G. Hübner, Prof. Dr. Th. Junginger, Priv.-Doz. Dr. U. Kaiser, Priv.-Doz. Dr. R. Kath, Prof. Dr. C.-H. Köhne, Dr. R. Mahlberg, Prof. Dr. A. Matzdorff, Prof. Dr. R.-P. Müller, Prof. Dr. J. Preiß, Prof. Dr. H.-J. Schmoll, Prof. Dr. G. von Minckwitz