Onkologie, Hämatologie - Daten und Informationen
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12 Lymphödem: 12.7 Therapie

Autor/en: F. Bruns, C. Hadamitzky, J. Büntzel
Letzte Änderung: 14.09.2012

Unbehandelt ist hinsichtlich Umfang und Konsistenz des Lymphödems mit einer Verschlechterung zu rechnen. Eine Restitutio ad integrum ist nur im Stadium I möglich. Ziele der Lymphödembehandlung sind:

  • Mobilisierung der (zurück-)gestauten eiweißreichen Ödemflüssigkeit
  • Begünstigung der Ausbildung kollateraler Lymphgefäße
  • Verbesserung der Lebensqualität des Patienten durch Rückführung des Lymphödems in niedrigere Stadien (wenn möglich bis zum Latenzstadium)

Sekundäre Lymphödeme, die sich bereits vor einer Tumorbehandlung manifestiert haben, sind äußerst schwer zu behandeln und häufig therapierefraktär. Die Therapie des Lymphödems muss sich in diesen Fällen zunächst an der intensiven Behandlung der zugrunde liegenden Tumorerkrankung orientieren. Vor Beginn einer jeden Lymphödembehandlung ist ein individueller Behandlungsplan zu erstellen, der die unten angegebenen Maßnahmen berücksichtigen sollte [Petrek J 2000] [Weissleder H 2001] [International Society of Lymphology 2009]. Lymphödeme der Stadien I und II können ambulant behandelt werden. Patienten mit erheblich ausgeprägten Ödemformen (insbesondere bei Multimorbidität) sowie komplizierten Lymphödemen sollten in einer lymphologischen Fachklinik oder einer Abteilung für Physikalische und Rehabilitative Medizin sowie ggf. in einer Klinik mit Schwerpunkt der Lymphödemchirurgie vorgestellt werden.

Maßnahmen zur Lymphödembehandlung

Komplexe physikalische Entstauungstherapie (KPE)

Die komplexe physikalische Entstauungstherapie setzt sich aus manueller Lymphdrainage und Kompressionstherapie zusammen und gilt als aussichtsreichste Behandlungsmethode beim Lymphödem. Begleitend werden entstauende Bewegungsübungen sowie spezielle Hautpflegemaßnahmen eingesetzt. Gesicherte Grundlage dieser Methode ist die Tatsache, dass Lymphgefäße auf milde mechanische Reize mit einer Mehrarbeit reagieren; zu kräftige Reize (wie z.B. bei der klassischen Massage) führen dagegen nicht nur zu einer Hyperämie, die das Lymphödem verstärken kann, sondern auch zu einer Hemmung der Lymphgefäßmotorik. Die Effizienz der manuellen Lymphdrainage gilt beim Lymphödem ebenso als gesichert wie die Notwendigkeit einer Kompressionstherapie [Bertelli G 1991] [Franzeck U 1997] [Földi E 1998] [Gretener S 2000] [Weissleder H 2001] [Didem K 2005]. Die KPE ist eine 2-Phasen-Therapie. Frequenz und Dauer richten sich nach dem Lymphödemstadium (s. Tab. 12.2). Phase I (Entstauungstherapie) bezweckt die Mobilisierung der rückgestauten eiweißreichen Ödemflüssigkeit und leitet - falls vorhanden - die Reduktion der Bindegewebsvermehrung ein. Sie kann beendet werden, wenn keine weitere Reduktion des Umfangs zu erzielen ist; die Dokumentation der Extremitätenumfänge ist notwendig und wird zur Sicherung der Qualitätskontrolle gefordert. Die Kompressionstherapie erfolgt mittels spezieller Kompressionsbandagen, ggf. ergänzt von der intermittierenden pneumatischen Kompression. Phase II (Erhaltungstherapie) dient zur Optimierung und Konservierung des erzielten Therapieerfolges und beinhaltet eine Kompressionstherapie mittels maßangefertigter Kompressionsstrümpfe in den entsprechenden Kompressionsklassen sowie manuelle Lymphdrainage nach Bedarf. Die Erhaltungstherapie sollte lebenslang weitergeführt werden und ggf. Wiederholungen der Phase I einschließen. Eine isoliert verordnete und durchgeführte manuelle Lymphdrainage ist nur in Ausnahmefällen sinnvoll (z.B. bei Gesichts-, Genitallymphödem). Kontraindikationen beinhalten von seiten des Lymphödems lokale Komplikationen, wie beispielsweise floride Entzündung, Infektion (Erysipel, Mykose) und Lymphfisteln, sowie von seiten der Begleiterkrankungen beispielsweise arterielle Durchblutungsstörungen, akute Thrombophlebitis, tiefe Beinvenenthrombose und dekompensierte Herzinsuffizienz [Asdonk J 1995] [Megens A 1998].

Tab. 12.2: Stadienabhängige Behandlung des Lymphödems
(vereinfachte Darstellung - Evidenz Grad C)

Stadium

Entstauungstherapie

Erhaltungstherapie

0

Nicht erforderlich

Nicht erforderlich,
ggf. präventive Maßnahmen

I

KPE Phase I

  • Frequenz: 1-mal/Tag
  • Dauer: 14-21 Tage

KPE Phase II

  • unbestimmte Dauer

II

KPE Phase I

  • Frequenz: 2-mal/Tag
  • Dauer: 21-28 Tage

KPE Phase II

  • 1- bis 2-mal/Woche
  • Dauer: 2-5 Jahre
  • ggf. Wiederholung KPE Phase I

III

KPE Phase I

  • Frequenz: 2- bis 3-mal/Tag
  • Dauer: 28-35 Tage

KPE Phase II

  • 2-3-mal/Woche
  • Dauer: 5-10 Jahre
  • ggf. Wiederholung KPE Phase I

KPE = komplexe physikalische Entstauungstherapie

Additive physikalische Therapie

Bei der KPE sind begleitende entstauende Bewegungsübungen während der Kompressionsbehandlung unerlässlich. Zusätzlich sollten bestehende bzw. neu auftretende muskuloskelettale Beschwerden (z.B. Wirbel-, Schulter-, Hüftbeschwerden) durch additive physikalische Maßnahmen nach Möglichkeit mitbehandelt werden. Dies schließt die Verordnung von Hilfsmitteln (z.B. Anziehhilfen bei eingeschränkter Hüftbeweglichkeit) mit ein [Werner G 1997] [International Society of Lymphology 2009]. Es gibt aber auch Hinweise, dass eine prophylaktische Physiotherapie nach erfolgter Lymphknotendissektion der Entwicklung eines Lymphödems vorbeugen kann [Torres Lacomba M 2010].

Chirurgische Therapie

Manche plastisch-chirurgische Verfahren zur Beseitigung von Lymphödemen haben sich nicht wirklich bewährt, da sie in vielen Fällen langfristig Schäden am Lymphgefäßsystem bzw. Verschlechterungen des Lymphabflusses verursachen können. Vor der Durchführung chirurgischer Maßnahmen sollte eine vollständige konservative Therapie von mindestens 6 Monaten Dauer erfolgen, während derer sich auch passagere Ödeme zurückbilden können. Folgende Verfahrensweisen können eingesetzt werden:

  • Rekonstruktive mikrochirurgische Verfahren, wie z.B. die autogene Lymphgefäßtransplantation oder die Lymphknotenlappentransplantation zur Wiederherstellung des unterbrochenen Lymphsystems
  • Deviierende Verfahren, wie z.B. lympho-venöse Anastomosen, zur Ableitung der Lymphe auf extraanatomischem Weg sowie
  • Resezierende Verfahren, wie z.B. die Liposuktion, mit Entfernung pathologisch veränderten Gewebes.

Mikrochirurgische (rekonstruktive) Behandlungen von Lymphödemen durch Lymphgefäßtransplantation können in ca. 30% der Fälle erfolgreich sein. Die mikrochirurgische Lymphknotenlappentransplantation führt in etwa 40% der Fälle von Lymphödemen der oberen Extremitäten im Stadium I-II zu einer Heilung; bei Lymphödemen im Stadium III zeigt sich nach diesem Verfahren bei strenger Indikationsstellung eine Volumenminderung in 97% der Fälle. Resezierende Verfahren sollten als letzte Maßnahme eingesetzt werden. Neuere Methoden zur Behandlung des manifesten Lymphödems, wie die low-level Lasertherapie (LLLT), bedürfen einer weiteren Evaluation [Baumeister R 1990] [Becker C 2006] [Campisi C 2002] [Kozanoglu E 2009].

Medikamentöse Therapie

Für alle medikamentösen Behandlungsansätze gilt, dass sie nur in Ergänzung zu den oben beschriebenen physikalischen Therapiemaßnahmen eingesetzt werden sollten. Kortikosteroide und Diuretika können zur Behandlung des persistierenden Lymphödems i.A. nicht empfohlen werden: Kortikosteroide führen zu einer schnellen, aber nur vorübergehenden Abnahme der Schwellung bei chronischem Lymphödem und begünstigen darüber hinaus infektiöse Komplikationen; Diuretika begünstigen bei längerer Gabe die Ödembildung aufgrund einer Minderdurchblutung infolge erhöhter Hämokonzentration. Dennoch kann der Einsatz beider Medikamente in palliativen Situationen gerechtfertigt sein. Die medikamentöse Behandlung mit Benzopyronen (z.B. Coumarin) erfordert eine lang andauernde, hoch dosierte Therapie, die erst nach einigen Monaten zu einem sichtbaren Erfolg führen kann. Gleichwohl ist ihr Wert nach den Maßstäben der evidenzbasierten Medizin nicht gesichert, und es wurde über eine nicht unerhebliche Rate an Lebertoxizität bei Langzeiteinnahme berichtet. Eine Selensupplementation kann insbesondere bei Tumorpatienten mit nachgewiesenem Selenmangel erwogen werden. Zur Erzielung eines antiödematösen Effekts werden Tagesdosen von 300-500 µg Natriumselenit empfohlen. Diese Tagesdosis gilt auch bei Langzeitanwendung als unbedenklich. Der Wert dieser Behandlung ist nach den Maßstäben der evidenzbasierten Medizin ebenfalls nicht gesichert, so dass auch die Selenbehandlung derzeit nicht als medikamentöse Standardbehandlung bei sekundärem Lymphödem empfohlen werden kann [Egan D 1990] [Casley-Smith J 1993] [Loprinzi C 1999] [Kasseroller RG 2000] [Micke O 2000] [Bruns F 2003] [Micke O 2003].

Schulung des Patientenverhaltens

Die Aufklärung sollte sich auf alle Lebensbereiche erstrecken. Eine Hyperämie (Hitze, heiße Bäder, Sauna, Fango) ist ebenso zu vermeiden wie kräftige Reize (z.B. Massage). Auf enge oder einschnürende Kleidung (z.B. BH oder Strumpfhalter) ist ebenso zu verzichten wie auf das Tragen einer Armbanduhr oder von Schmuck an dem betroffenen Arm. Es sollten keine schweren Lasten getragen werden (Vermeidung von Überlastung). Der Patient sollte über Selbstbehandlungsmöglichkeiten informiert werden (z.B. Hautpflege, Anlegen von Kompressionsbandagen). Bei Arztbesuchen haben medizinische Maßnahmen an der betroffenen Extremität (z.B. Blutdruckmessen, Injektionen, Blutentnahmen, Akupunktur) nach Möglichkeit zu unterbleiben.

Hautpflege

Gute Haut- und Nagelpflege mit regelmäßiger Hautfettung werden empfohlen. Bagatellverletzungen (z.B. bei der Maniküre) sind zu vermeiden und erfordern eine sofortige Wundversorgung zur Verhütung infektiöser Komplikationen.

Ernährung

Eine eiweißreiche, normokalorische Ernährung wird empfohlen. Auch sollte eine regelmäßige Gewichtskontrolle erfolgen, um einer Zunahme des Körpergewichtes vorzubeugen [Schmitz KH 2009].

Kälteanwendung

Bei begleitenden entzündlichen Veränderungen kann eine Kältebehandlung sinnvoll sein.


Arbeitsgemeinschaft Supportive Maßnahmen in der Onkologie, Rehabilitation u. Sozialmedizin d. Deutschen Krebsgesellschaft e.V. [Mehr]
Nach wie vor online verfügbar: die noch nicht aktualisierten Kapitel des Buches "Supportiv- therapie bei malignen Erkrank- ungen", bei ONKODIN publiziert in Kooperation mit "Deutscher Ärzte-Verlag", 2006. [Mehr]
Aktuelle Berichte vom 58th
ASH Annual Meeting 2016,
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2016 ASCO Annual Meeting - aktuelle Berichte. Dieser Service wird gefördert durch:
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