Onkologie, Hämatologie - Daten und Informationen
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11 Gerinnungsstörungen und Thrombosen: 11.2 Klinische Symptomatik und Diagnostik

Autor/en: A. Matzdorff, M. Baumhäkel
Letzte Änderung: 01.09.2012

Nur wenige Patienten mit Thrombosen und Embolien haben typische Symptome: Schwellung, Schmerz und Spannungsgefühl, neue Luftnot, Tachykardie. Bei Tumorpatienten werden diese Beschwerden zudem häufig durch Symptome der Grunderkrankung überdeckt. Dies erfordert eine erhöhte Aufmerksamkeit des Arztes und auch des Patienten (siehe vorhergehenden Absatz). Untersuchungen bei internistischen Patienten, die wegen anderer Diagnosen stationär behandelt wurden, fanden 5,5%, bei älteren Patienten sogar bis zu 18% klinisch asymptomatische Thrombosen [Oger E 2002]. Bei stationären Tumorpatienten müssen im Rahmen der täglichen Visite die Beine inspiziert und die Patienten nach entsprechenden Beschwerden gefragt werden. Bei klinischem Verdacht auf eine Thrombose hat sich zur Risikoabschätzung der Wells-Score bewährt.

Tab. 11.2: Modell zur Abschätzung der klinischen Wahrscheinlichkeit einer Thrombose - nach [Wells PS 2003]

Tumorerkrankung aktuell oder während der letzten 6 Monate

1 Punkt

Lähmung, Funktionseinschränkung, Immobilisation (z.B. Gips) eines Beines

1 Punkt

Bettlägerigkeit >3 Tage oder größere OP in den letzten 12 Wochen

1 Punkt

Spannungsschmerz entlang der tiefen Beinvenen

1 Punkt

Schwellung des ganzen Beines

1 Punkt

Umfangsdifferenz des symptomatischen Unterschenkels > 3 cm

1 Punkt

Ödem des symptomatischen Beines

1 Punkt

Thrombose in der Vergangenheit

1 Punkt

Gleiche oder sogar höhere klinische Wahrscheinlichkeit für eine alternative Diagnose (z.B. Erysipel, Baker-Zyste)

-2 Punkte

 

2 oder mehr Punkte:

Thrombose wahrscheinlich

0-1 Punkte:

Thrombose nicht wahrscheinlich

Tumorpatienten haben allein schon aufgrund ihrer Erkrankung ein erhöhtes Basisrisiko einer Thrombose. Bei dem geringsten zusätzlichen Verdacht sollte deshalb eine Diagnostik erfolgen. Bei negativem D-Dimer-Test kann eine Thrombose mit hoher Sicherheit ausgeschlossen werden. Ein positiver Test belegt jedoch noch nicht die Thrombose. Unspezifische D-Dimer-Erhöhungen durch Infektionen, Entzündungen und i.v.-Katheter sind häufig. Bei positivem D-Dimer oder bei einem Risiko-Score ≥2 sollte grundsätzlich immer eine Ultraschalluntersuchung der Beinvenen veranlasst werden. Bei weiterhin unklaren Befunden ist die Phlebographie indiziert.

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Abb. 11.1: Diagnostik bei Patienten mit klinischem Verdacht auf eine Thrombose mit Hilfe des Wells-Scores

Wenn die Duplex-Untersuchung nicht eindeutig und eine Phlebographie nicht möglich ist oder nicht gewünscht wird kann man alternativ den Patienten nach 3-5 Tagen wieder einbestellen und den Ultraschall wiederholen. Weniger als 2% der zunächst nicht entdeckten Unterschenkelvenenthrombosen wachsen in dieser Zwischenzeit und werden bei der Folgeuntersuchung schließlich entdeckt; das Risiko einer tödlichen Lungenembolie ist mit <0,1% minimal [Hirsh J 2002].

Ein ähnliches Vorgehen wählt man bei Verdacht auf eine Lungenembolie [Wells PS 2001]. Die Patienten haben nur selten typische Symptome wie Luftnot, Thoraxschmerzen, erhöhte Atemfrequenz, Tachykardie. Bei entsprechenden klinischen Risikofaktoren müssen objektive Untersuchungsmethoden angeschlossen werden [Pabinger I 2011]. Ein normaler D-Dimer-Test schließt eine Lungenembolie praktisch aus. In allen anderen Fällen werden ein transthorakales Echo und ein Spiral-CT durchgeführt. Die Sensitivität liegt je nach Technik und Erfahrung des Untersuchers bei 60-100%. Kleine Embolien in Segment- oder Subsegment-Arterien können bei Atemartefakten oder Geräten mit niedriger Auflösung noch übersehen werden. Nur selten ergibt sich die Notwendigkeit für eine Pulmonalisangiographie (vor chirurgischer Thrombektomie). Die Technik ist invasiv und durch Komplikationen (bis zu 0.8% pulmonale Nebenwirkungen, Hämatome, Nierenversagen) belastet [Fedullo PF 2003].

Merke: Bei allen Patienten mit aktiver Tumorerkrankung ist eine erhöhte Vigilanz des behandelnden Onkologen zur frühzeitigen Erkennung von Thromboembolien notwendig. Bei dem kleinsten Verdacht sollte eine entsprechende Diagnostik erfolgen.

Häufig findet man bei Tumorpatienten unerwartet Lungenembolien, z.B. im Rahmen eines Routine-CT Thorax [Font C 2011] [Menapace LA 2011]. Diese asymptomatischen, inzidentellen Embolien sind prognostisch ungünstig [O’Connell C 2011]. Sie sollten therapeutisch antikoaguliert werden.


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