Onkologie, Hämatologie - Daten und Informationen
SitemapSitemap  


11 Gerinnungsstörungen und Thrombosen: 11.3 Therapie

Autor/en: A. Matzdorff, M. Baumhäkel
Letzte Änderung: 01.09.2012

Aus dem Nachweis der Thrombose oder Embolie ergibt sich die Therapieindikation. Das Vorgehen unterscheidet sich von der Behandlung von Nicht-Tumorpatienten. Heute werden in der Akutphase überwiegend niedermolekulare Heparine (NMH) eingesetzt. Während man bei Nicht-Tumorpatienten nach wenigen Tagen von Heparinen auf eine orale Antikoagulation umstellt, hat sich gezeigt, dass Tumorpatienten im Vergleich zu Nicht-Tumorpatienten unter Vitamin K-Antagonisten ein deutlich erhöhtes Rethrombose- und Blutungsrisiko tragen [Prandoni P 2002] [van Doormaal FF 2009]. Dies wird verständlich, wenn man bedenkt, welchen Schwankungen INR-Werte unterliegen können, wenn ein Tumorpatient unter Chemotherapie weniger Nahrung zu sich nimmt oder nur unregelmäßig isst. Dazu kommen die Risiken durch den Abfall der Thrombozytenzahl unter Chemotherapie. Biopsien und operative Eingriffe müssten bei Patienten mit oralen Antikoagulanzien "gebridget" werden. All dies lässt sich mit einem NMH viel besser begleiten. Deshalb wurde nach neuen Therapiestrategien gesucht.

Vom klinischen Standpunkt aus ist es sinnvoll, bei wechselnden klinischen Gegebenheiten wie Zytopenie, unregelmäßiger Ernährung und Blutungsrisiken das nur langsam anzupassende orale Antikoagulanz durch ein flexibles, niedermolekulares Heparin zu ersetzen. Vier größere Studien untersuchten den Einsatz von niedermolekularem Heparin als Dauertherapie bei Tumorpatienten. In der CLOT Studie [Lee AYY 2003] erhielten die Patienten Dalteparin 200 Anti-Xa E/kg 1x täglich, ab dem zweiten Monat nur 150 Anti-Xa E/Tag. Bei Thrombozytenzahlen unter 100.000/µl erfolgte eine Dosisanpassung. Auch die Wirksamkeit von Enoxaparin (1,5 mg/kg/Tag für mindestens 3 Monate) - (ONCENOX-Studie [Deitcher SR 2006], CANTANOX-Studie [Meyer G 2002] ) - und Tinzaparin (175 Anti-Xa E/kg/Tag für mindestens 84 Tage) - (LITE-Studie [Hull R 2006] ) wurde mit der einer oralen Antikoagulation bei Tumorpatienten verglichen. In beiden Fällen zeigten sich die gleiche verbesserte Wirksamkeit und z.T. geringere Blutungskomplikationen. Studien zur Wirksamkeit und Sicherheit einer langfristigen Sekundärprophylaxe mit Fondaparinux - ähnlich den Studien mit Dalteparin, Enoxaparin oder Tinzaparin - gibt es bisher nicht.

Merke: Patienten mit aktiver Tumorerkrankung und Thromboembolie sollten ein niedermolekulares Heparin in therapeutischer Dosis zur Akuttherapie und möglichst auch zur Langzeit-Sekundärprophylaxe erhalten.

Ein orales Antikoagulanz sollte bei Tumorpatienten nur gegeben werden, wenn Heparine nicht möglich sind (z.B. Unvermögen des Patienten, sich täglich selbst zu injizieren). Bei Tumorpatienten mit sehr langsam progredienter Erkrankung und erwartetem mehrjährigen Krankheitsverlauf (z.B. bei Prostatakarzinom) kann gelegentlich auch ein orales Antikoagulanz gewählt werden.

Im Akutstadium einer tiefen Beinvenenthrombose wird der Patient wegen Schmerzen und Bein-Schwellung von sich aus Bettruhe einhalten und die betroffene Seite hochlagern. Das Bein sollte gewickelt und erst nach dem Abschwellen ein Kompressionsstrumpf angepasst werden. Bei asymptomatischen Patienten spricht jedoch nichts gegen eine frühe Mobilisation. Dadurch wird einem weiteren Thrombuswachstum entgegengewirkt. Durch die frühe Mobilisation kommt es nicht zu einem vermehrten Auftreten von Lungenembolien [Aschwanden M 2001]. Der Krankenhausaufenthalt kann deutlich verkürzt, ggf. sogar ganz vermieden werden. Im Gegensatz zum Vorgehen noch vor wenigen Jahren behandelt man asymptomatische Patienten heute in der Regel ambulant.

Gelegentlich stellt sich die Frage, ob Patienten mit frei flottierendem Thrombus in der V. cava inferior oder den Beckenvenen frühzeitig mobilisiert werden können. Dazu gibt es nur wenige Daten, ein erhöhtes Embolierisiko wird nicht beschrieben [Pacouret G 2003] [Patel RK 2005]. Die Leitlinien empfehlen deshalb bei diesen Patienten eine frühe Mobilisation [Hach-[Wunderle V 2005]. Ein Cava-Filter ist bei flottierendem Thrombus nicht notwendig [British Committee 2006].

Die Dauer der Antikoagulation richtet sich nach der Ausgangssituation. Bei Patienten, deren Tumor vollständig reseziert oder in Remission gebracht wurde, kann die Behandlung auf die üblichen 3-6 Monate beschränkt werden. Bei Patienten mit nicht-kurativ behandelten Tumoren bleibt jedoch das Tumor-induzierte Thromboserisiko bestehen, hier muss eine Dauerantikoagulation gewählt werden. Das kann durchaus bedeuten, dass ein Patient mit metastasiertem Darm- oder Brustkrebs bis zu seinem Lebensende therapiert wird.

Tab. 11.3: Dosierungen zur therapeutischen Antikoagulation und langfristigen Sekundärprophylaxe mit niedermolekularem Heparin bei Tumorpatienten [Deitcher SR 2006] [Lee AYY 2003] [Meyer G 2002] [Hull R 2006]

Tinzaparin

175 Anti-Xa E/kg KG 1x tgl.*

Enoxaparin

1 mg/kg KG 2x tgl.*

Dalteparin

200 Anti-Xa E/kg KG 1x tgl.*
oder 100 Anti-Xa E/kg KG 2x tgl.
Nach 4 Wochen 150 Anti-Xa E/kg KG 1x tgl.

* Für genaue Dosierung z.B. bei Niereninsuffizienz siehe Fachinformationen.

Eine retrospektive Analyse findet bei Tumorpatienten für Fondaparinux verglichen mit NMH mehr Thromboserezidive [van Doormaal FF 2009]. In der Langzeit-Sekundärprophylaxe von Tumorpatienten wurde Fondaparinux bisher nicht untersucht (s.o.).

Einschränkungen und Kontraindikationen bei der therapeutischen Antikoagulation

Für eine langfristige Therapie mit niedermolekularem Heparin müssen die Patienten in der Selbstapplikation unterwiesen werden. Dies kann gerade bei älteren oder sehbehinderten Patienten ein Problem darstellen. Andererseits werden niedermolekulare Heparine zunehmend in Fertigspritzen-Systemen angeboten. Die einmal tägliche Anwendung (z.B. Tinzaparin-Dalteparin) stellt eine zusätzliche Erleichterung dar. Ein Monitoring der Wirkspiegel (Anti-Faktor Xa-Aktivitäts-Messung) ist meist nicht notwendig. Niedermolekulare Heparine werden über die Niere eliminiert und können bei Niereninsuffizienz akkumulieren. Bei eingeschränkter Nierenfunktion sollte die Dosierung durch gelegentliche Anti-Xa-Messungen überprüft, bei höheren Werten eine Umstellung auf ein unfraktioniertes Heparin erwogen werden (siehe die jeweiligen Informationen in der Fachinformation jedes einzelnen niedermolekularen Heparins).

Es gibt eine Reihe von weiteren Risikofaktoren, die für Tumorpatienten spezifisch sind und eine regulär dosierte Antikoagulation erschweren:

  • Thrombopenie <50.000/µl durch die Grundkrankheit oder nach Chemotherapie
  • Primäre Hirntumoren, Hirnmetastasen mit oder ohne Einblutung, Tumoren, die in das Rückenmark einwachsen
  • Lebermetastasen mit Verminderung der Lebersynthesefunktion und sekundär erniedrigten Gerinnungsfaktorspiegeln
  • Tumoren des Gastrointestinaltrakts oder der Harnwege mit aktiver Blutung oder hohem Blutungsrisiko
  • Andere klinisch signifikante, transfusionsbedürftige Blutungen
  • Andere Gerinnungsstörungen (Hämophilie, schweres Willebrand Syndrom, etc.)
  • Hohes Risiko von Stürzen und Kopfverletzungen.

Das bedeutet jedoch nicht, dass man bei diesen Patienten im Falle einer Thrombose oder Lungenembolie auf eine Antikoagulation vollständig verzichten muss. Man wird in vielen Fällen eine dem Blutungsrisiko angepasste reduzierte Dosierung wählen, z.B. Heparin in prophylaktischer statt in therapeutischer Dosierung.

Bei sehr niedrigen Thrombozytenwerten, bei Hb-wirksamen Blutungen und wenn unter bereits reduzierter Heparin-Dosierung trotzdem Blutungen auftreten, sollte man eine Antikoagulation ganz vermeiden und sich auf Kompressionsstrümpfe, pneumatische Manschetten und Vena-Cava-Filter beschränken [Streiff MB 2000].

Prophylaxe des postthrombotischen Syndroms mit medizinischen Kompressionsstrümpfen

Zur Prophylaxe des postthrombotischen Syndroms mit medizinischen Kompressionsstrümpfen gibt es keine spezifischen Empfehlungen für Tumorpatienten.

Kompressionsstrümpfe können eine medikamentöse Thromboseprophylaxe nicht ersetzen, bei Kontraindikationen gegen Heparine wird man jedoch diese Option wählen. Wenn Kompressionsstrümpfe allein der Thromboseprophylaxe dienen, spricht man von Antithrombose-Strümpfen. In der Regel haben sie die Kompressionsklasse I (Druck auf Höhe der Fessel ca. 20 mm Hg).

Nach einer tiefen Beinvenenthrombose reduzieren Kompressionsstrümpfe die Häufigkeit eines postthrombotischen Syndroms, aber nicht das Auftreten von Re-Thrombosen oder Embolien. Bei Thrombosen der Unterschenkelvenen bis zur V. poplitea sollten Unterschenkelstrümpfe mit einem Kompressionsdruck von 30-40 mm Hg verordnet werden [Kolbach DN 2004] [Prandoni P 2012], das entspricht der Kompressionsklasse III. Die Erfahrung zeigt jedoch, dass diese starke Kompression von vielen Patienten nicht toleriert wird. Eine Verordnung von Strümpfen der Kompressionsklasse II ist vertretbar, wenn dadurch eine bessere Compliance erreicht wird. Bei Thrombose der Oberschenkel- oder Beckenvenen sind Oberschenkelstrümpfe der Klasse II (falls möglich III) zu verordnen.

Ältere Leitlinien empfehlen eine zweijährige Kompressionsbehandlung [Kearon 2008]. Heute wird man in der Regel eine 6-monatige Behandlung verordnen und dann eine duplexsonographische Kontrolle bzgl. Insuffizienz der tiefen Leitvenen durchführen. Bei Asymptomatik kann der Strumpf nach 6 Monaten weggelassen werden. Bei weiterer Symptomatik (Schwellung, Schmerzen) sollte die Kompression fortgeführt werden. Für weitere Informationen, insbesondere zu Nebenwirkungen und Kontraindikationen sei auf die AWMF-Leitlinie verwiesen [Wienert V 2006].

Antikoagulation bei Thrombophlebitis

Bei der Thrombophlebitis der oberflächlichen Beinvenen besteht das Risiko der Progression in die tiefen Venen und der konsekutiven Lungenembolie. Viele Patienten haben sogar gleichzeitig eine oberflächliche Thrombophlebitis und eine tiefe Beinvenenthrombose. Deshalb sollte immer mittels Duplex eine tiefe Beinvenenthrombose ausgeschlossen werden. Die Behandlung wurde früher auf nonsteroidale Antiphlogistika und Kompression beschränkt. Es hat sich gezeigt, dass bei Phlebitiden nahe der Mündung in die V. saphena magna und generell bei Tumorpatienten eine prophylaktische Antikoagulation mit einem niedermolekularen Heparin (z.B. Enoxaparin 40 mg 1x tgl.) oder Fondaparinux (2,5 mg 1x tgl. s.c. für 45 Tage) effektiver ist [Décousus H 2010] [Kitchens CS 2011]. In der Bundesrepublik ist Fondaparinux als einziges s.c. Antikoagulans explizit für die oberflächliche Venenthrombose arzneimittelrechtlich zugelassen.


Arbeitsgemeinschaft Supportive Maßnahmen in der Onkologie, Rehabilitation u. Sozialmedizin d. Deutschen Krebsgesellschaft e.V. [Mehr]
Nach wie vor online verfügbar: die noch nicht aktualisierten Kapitel des Buches "Supportiv- therapie bei malignen Erkrank- ungen", bei ONKODIN publiziert in Kooperation mit "Deutscher Ärzte-Verlag", 2006. [Mehr]
Aktuelle Berichte vom 58th
ASH Annual Meeting 2016,
San Diego, Kalifornien, USA [Mehr]
2016 ASCO Annual Meeting - aktuelle Berichte. Dieser Service wird gefördert durch:
mehr 
[Mehr]