Onkologie, Hämatologie - Daten und Informationen
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11 Gerinnungsstörungen und Thrombosen: 11.4 Prophylaxe

Autor/en: A. Matzdorff, M. Baumhäkel
Letzte Änderung: 01.09.2012

Thromboseprophylaxe im Rahmen onkologisch-chirurgischer Eingriffe

Tumorpatienten haben im Vergleich zu Patienten ohne Tumorerkrankung perioperativ ein deutlich erhöhtes Thrombose- und Embolierisiko [Kakkar AK 1999]. Eine Prophylaxe mit niedermolekularem Heparin kann dieses Risiko nach abdomineller Tumoroperation wirksam vermindern [ENOXACAN Study Group 1997] [Jorgensen LN 2003] [Rasmussen MS 2006]. Dabei sollte die Prophylaxe nicht nur auf den unmittelbaren postoperativen Zeitraum begrenzt, sondern über 3 bis 4 Wochen ausgedehnt werden. So kann die Thrombosefrequenz von 12% auf 5% gesenkt werden [Bergqvist D 2002]. Die Blutungsrate nimmt dadurch nicht zu. Die perioperative Thromboseprophylaxe sollte höher dosiert werden als bei Nicht-Tumorpatienten, entsprechend der Höchst-Risikogruppe nach der Einteilung des American College of Chest Physicians, s.u. [Geerts WH 2008].

Thromboseprophylaxe im Rahmen stationärer onkologischer Behandlungen

Kürzlich wurde gezeigt, dass auch nicht-chirurgische, internistische Patienten von einer Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin profitieren. Die Patienten erhielten Enoxaparin 40 mg 1x tgl. (MEDENOX-Studie [Samama MM 1999] ), Dalteparin 5000 E 1x tgl. (PREVENT-Studie [Leizorovicz A 2004] ) oder Fondaparinux 2,5 mg 1x tgl. (ARTEMIS-Studie [Cohen AT 2006] ). Alle stationären Tumorpatienten benötigen deshalb ein NMH oder Fondaparinux in prophylaktischer Dosis. Dies ist die einheitliche Empfehlung der deutschen, europäischen und amerikanischen Leitlinien [Lyman GH 2007] [Mandalà M 2011] [NCCN 2010] [Pabinger I 2011]. Wenn von der Regel abgewichen wird, sollte dies allein schon aus haftungsrechtlichen Gründen in der Krankenakte begründet und dokumentiert werden.

Thromboseprophylaxe im Rahmen ambulanter onkologischer Behandlungen

Nicht so eindeutig ist die Situation bei ambulanten Patienten. Bisher gibt es keine größeren Studien, die den Nutzen einer prophylaktischen Antikoagulation bei ambulanten Tumorpatienten analog dem Vorgehen bei stationären Patienten belegen. Die PROTECHT-Studie mit über 1100 Patienten fand eine Halbierung der Thromboembolierate von 3,9% (Placebo) auf 2,0% (mit Nadroparin) und dies ohne signifikanten Anstieg schwerer Blutungen [Agnelli G 2009]. Allerdings berücksichtigt die PROTECHT-Studie nur fortgeschrittene oder metastasierte Tumoren. Die Effektivität der Thromboseprophylaxe war bei verschiedenen Tumorentitäten auch sehr unterschiedlich. Bei Pankreas-Karzinomen war die Thromboserate unter Nadroparin sogar höher (3 von 36 Patienten, 8,3%) als mit Placebo (1 von 17 Patienten, 5,9%). Der Unterschied erreichte aufgrund der geringen absoluten Fallzahl jedoch keine statistische Signifikanz. Eine ähnliche Thrombosereduktion (von 3,4 auf 1,2%) zeigt die SAVE ONCO-Studie an über 3200 Patienten mit dem neuen niedermolekularen Heparin Semuloparin [Agnelli G 2012].

Nationale und internationale Leitlinien sprechen bisher keine generelle Empfehlung zur Thromboseprophylaxe bei ambulanten Tumorpatienten aus. Die empfehlen jedoch bei ambulanten Myelompatienten, die IMiDe (Lenalidomid, Thalidomid) plus Chemotherapie oder Dexamethason erhalten, eine Thromboseprophylaxe [Lyman GH 2007] [Mandalà M 2011] [Pabinger I 2011]. Der Autor hält eine Thromboseprophylaxe auch bei ambulant chemotherapierten Pankreaskarzinom-Patienten für vertretbar [Maraveyas A 2011] [Pelzer U 2010].

Risiko-Scores zur Abschätzung des Thromboserisikos ambulanter Patienten

Tab. 11.4: Khorana Score für Chemotherapie-assoziierte Thrombosen

Tumor mit sehr hohem Risiko (Magen oder Pankreas)

2 Punkte

Tumor mit hohem Risiko (Lunge, Unterleib, Blase, Hoden, Lymphom)

1 Punkt

Thrombozytenzahl (vor Chemotherapie) >350.000/µl

1 Punkt

Hämoglobin <10 g/dl oder
Therapie mit Erythopoese-stimulierenden Medikamenten

1 Punkt

Leukozytenzahl (vor Chemotherapie) >11.000/µl

1 Punkt

BMI ≥ 35 kg/m2

1 Punkt

 

Risiko niedrig = 0 Punkte

Mittleres Risiko = 1-2 Punkte

Hohes Risiko ≥ 3 Punkte

Khorana und Mitarbeiter haben 2008 einen Score veröffentlicht, der für Tumorpatienten das individuelle Thromboserisiko während einer Chemotherapie vorhersagen soll (Tab. 11.4) [Khorana AA 2008]. Der "Khorana-Score" und seine Weiterentwicklungen [Ay C 2010] [Labianca R 2011] werden zum Teil schon in der klinischen Praxis eingesetzt. Der Autor hält dies für verfrüht. Die Khorana Studie ist zwar gut angelegt, jedoch nicht randomisiert und kontrolliert. Sie hat somit höchstens die Evidenzklasse "IIa", der Empfehlungsgrad ist nicht höher als "B". Blutungsrisiken werden im "Khorana-Score" nicht erfasst, ebenso wenig das Thromboembolierisiko bei hämatologischen Neoplasien und bei speziellen neuen Tumortherapien (IMiDe, Dexamethason, VEGF-Inhibitoren, etc.). Patienten mit schlechtem Allgemeinzustand (ECOG 2 und höher) wurden fast überhaupt nicht berücksichtigt. Letztlich sind der Khorana-Score sowie andere Risikomarker (D-Dimer, P-Selectin, Thrombinbildung, etc.) [Sud R 2009] noch nie prospektiv evaluiert worden. Für die individuelle klinische Entscheidung, bei einem Patienten eine prophylaktische Antikoagulation zu beginnen oder nicht, sind diese Risiko-Scores nach Meinung des Autors noch nicht geeignet.

Merke: Alle stationären Tumorpatienten bedürfen einer Thromboseprophylaxe. Bei allen ambulanten Tumorpatienten soll die Notwendigkeit einer Thromboseprophylaxe nach klinischen Kriterien entschieden werden. Patienten mit abdomineller Tumoroperation sollen für 4 Wochen nach der Operation, auch zu Hause, eine prophylaktische Antikoagulation erhalten. Risiko-Scores ersetzen nicht die individuelle klinische Entscheidung durch den betreuenden Onkologen.

Thrombosetherapie und Prophylaxe mit neuen oralen Antikoagulanzien

Mehrere neue orale Antikoagulanzien (Rivaroxaban, Dabigatran, Apixaban) wurden in den letzten Jahren zur Prophylaxe und Therapie von Thromboembolien eingeführt. Zahlreiche weitere sind in der klinischen Erprobung. Die Erfahrungen mit diesen Wirkstoffen bei Tumorpatienten sind noch begrenzt. Auch wenn ihre Verordnung in der zugelassenen Indikation bei Tumorpatienten weder ausdrücklich empfohlen noch ausgeschlossen wird, (z.B. wird die Verordnung von Rivaroxaban zur Therapie venöser Thrombosen in der arzneimittelrechtlichen Zulassung nicht auf Nicht-Tumorpatienten eingeschränkt), rät der Autor dennoch zur Zurückhaltung. Tumorpatienten nehmen in der Regel bereits zahlreiche orale Medikamente, dazu kommen Schluckstörungen, Übelkeit und Erbrechen, so dass Compliance-Probleme nicht ausgeschlossen werden können. Tumorpatienten haben außerdem ein erhöhtes Blutungsrisiko und Antagonisten für die neuen Antikoagulanzien stehen bisher nicht zur Verfügung.

Thromboseprophylaxe bei sterbenden Patienten in der Terminalphase

Ein Verzicht auf eine Thromboseprophylaxe - wie auf jede andere spezifische Medikation - kann bei moribunden Patienten in der Finalphase ihrer Tumorerkrankung vertreten werden.

Defizite in Prophylaxe und Therapie

Aktuelle Untersuchungen zeigen, dass viele Tumorpatienten mit hohem Thromboserisiko keine leitliniengerechte Prophylaxe erhalten [Kakkar AK 2003] [Kalka C 2009] [Kucher N 2010]. Auch bei der Therapie von Tumorpatienten mit venösen Thromboembolien werden niedermolekulare Heparine nur zögerlich eingesetzt. Als Haupthemmnisse findet man immer wieder die gleichen Punkte [Khorana AA 2009] [Wittkowsky AK 2006]:

  • Überbewertung des Blutungsrisikos durch den Arzt
  • Ablehnung täglicher Injektionen durch den Patienten
  • Defizite bei der Übermittlung von Befunden und Therapieempfehlungen beim Wechsel vom stationären in den ambulanten Bereich (und umgekehrt!)
  • Bevorzugung oraler Vitamin K-Antagonisten aus Kosten-Erwägungen

Gerade die hohen Kosten sind bei der ambulanten Versorgung im deutschen Gesundheitssystem ein Problem. Es ist die persönliche Erfahrung des Autors, dass immer wieder Tumorpatienten auf die preiswerteren oralen Vitamin K-Antagonisten eingestellt werden, trotz des erwiesenermaßen höheren Blutungsrisikos. In diesem Spannungsfeld zwischen medizinisch Erforderlichem und wirtschaftlich Möglichem ist nicht auszuschließen, dass die Sorge vor Regressforderungen das medizinische Verordnungsverhalten mit beeinflusst.

Veränderungen der Patientendemografie bei gleichzeitiger Überregulierung und Beschränkung der ärztlichen Versorgung verschärfen die aktuell bereits unbefriedigende Versorgungssituation weiter.

Thromboseprophylaxe bei venösen Dauerkatheter-Systemen

Patienten mit Tumorerkrankungen haben per se schon ein erhöhtes Thromboserisiko, dies wird durch die Implantation eines intravenösen Dauerkatheter-Systems (Port, Hickmann-Katheter) zusätzlich gesteigert. Die Inzidenz einer Katheter-Thrombose wird bei Tumorpatienten zwischen 13% und 60% angegeben. Die große Schwankungsbreite erklärt sich aus unterschiedlichen Kriterien zur Diagnose einer Katheter-Thrombose. In einigen Untersuchungen wurde eine Venographie gefordert, bei anderen reichte der klinische Befund einer Armschwellung oder das Unvermögen, durch den Katheter zu infundieren oder zu aspirieren.

Während ältere Studien noch den Nutzen einer Antikoagulations-Prophylaxe beschreiben [Bern MN 1990] [Monreal M 1996], finden neuere Studien diesen Vorteil nicht mehr (Übersicht bei) [Geerts WH 2008] [Lee AY 2006]. Eine prophylaktische Antikoagulation bei zentralvenösen Kathetern (ZVK) oder Ports wird nicht mehr empfohlen. Wenn jedoch eine Katheter-Thrombose eingetreten ist, sollte therapeutisch antikoaguliert werden, solange der Katheter liegt [Debourdeau P 2009] [Frank DA 2000] [Savage KJ 1999].


Arbeitsgemeinschaft Supportive Maßnahmen in der Onkologie, Rehabilitation u. Sozialmedizin d. Deutschen Krebsgesellschaft e.V. [Mehr]
Nach wie vor online verfügbar: die noch nicht aktualisierten Kapitel des Buches "Supportiv- therapie bei malignen Erkrank- ungen", bei ONKODIN publiziert in Kooperation mit "Deutscher Ärzte-Verlag", 2006. [Mehr]
Aktuelle Berichte vom 58th
ASH Annual Meeting 2016,
San Diego, Kalifornien, USA [Mehr]
2016 ASCO Annual Meeting - aktuelle Berichte. Dieser Service wird gefördert durch:
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