Onkologie, Hämatologie - Daten und Informationen
SitemapSitemap  


11 Gerinnungsstörungen und Thrombosen: 11.6. Spezifische hämostaseologische Krankheitsbilder

Autor/en: A. Matzdorff, M. Baumhäkel
Letzte Änderung: 01.09.2012

Verbrauchskoagulopathie, Hyperfibrinolyse und akute Promyelozyten- Leukämie

Wenn Tumoren exzessive Mengen von Gerinnungsaktivatoren (z.B. Tissue Factor, Mucine) in die Zirkulation freisetzen oder bei septischen Komplikationen kann es zu einer systemischen Gerinnungsaktivierung und zu einer Verbrauchskoagulopathie kommen [Sallah S 2001]. Die Patienten entwickeln Thromben in der Mikrostrombahn und eine generalisierte Blutungsneigung. Zum Teil findet man auch nur eine geringgradige, chronische Gerinnungsaktivierung mit milder, weitgehend kompensierter Thrombopenie und Fibrinogenverminderung. Fibrin- und Fibrinogenspaltprodukte sind dabei massiv erhöht. Therapeutisch steht die Behandlung der Grunderkrankung im Vordergrund. Es gibt keine randomisierten Daten zur Wirksamkeit einer niedrig-dosierten Heparin-Therapie, trotzdem wird dieser Ansatz zur Hemmung der Gerinnungsaktivierung immer wieder versucht. Heute sollte ein niedermolekulares Heparin vorgezogen werden (z.B. Enoxaparin 40 mg, Nadroparin 3800 E, Dalteparin 5000 E, jeweils 1x tgl.). Diese Therapie muss gestoppt werden, wenn sich die Blutungsneigung verstärkt. Eine Anhebung der Antithrombin-III-Spiegel auf hochnormale Werte hat sich nicht bewährt, eine Substitution ist nur bei Antithrombin-III Mangel (AT III <40%) indiziert. In den letzten Jahren schien aktiviertes, rekombinantes Protein C (Drotrecogin alfa activated) eine effektive - und teure - Therapiealternative zu bieten [Dempfle CE 2004]. Das Medikament wurde 2011 vom Markt genommen, nachdem die anfängliche positive Nutzen-Risiko-Bewertung nicht aufrechterhalten werden konnte.

Einige Tumoren (Mamma-, Prostatakarzinom, Sarkome u.a.) können eine primäre Hyperfibrinolyse induzieren. Die Thrombozytenzahl ist meist normal, während Fibrinogen vermindert und Fibrin- und Fibrinogenspaltprodukte stark erhöht sind. Auch hier steht die Therapie der Grunderkrankung im Vordergrund, Antifibrinolytika (Tranexamsäure, ε-Aminocapronsäure, Trasylol) können versucht werden.

Die Blasten bei akuter Promyelozyten Leukämie (AML-M3) exprimieren Annexin II. Dies wirkt als Rezeptor für Tissue-Type-Plasminogen-Aktivator und Plasminogen und erhöht die Plasmin-Bildung mit konsekutiver Hyperfibrinolyse. Dazu kommt die Chemotherapie- und Leukämie-bedingte Thrombopenie. In der Vergangenheit, bevor All-trans-Retinsäure therapeutisch verfügbar wurde, entwickelten die Patienten häufig schwerste Gerinnungsveränderungen und Blutungen. (Siehe auch "Management von Komplikationen und Nebenwirkungen, Supportivtherapie", "Akute Promyelozytenleukämie", in: Online-Buch "Akute myeloische Leukämie")

Thrombotisch thrombozytopenische Purpura (Moschkowitz-Syndrom)

Meist sind die Patienten in einem fortgeschrittenen Stadium ihrer Tumorerkrankung. Die Kombination von Thrombozytenabfall, Hämolyse und Anstieg der Nierenretentionswerte belegt die Diagnose. Andere Ursachen für eine Thrombopenie und Anämie (Chemotherapie, Medikamentenreaktion) werden durch den Nachweis von Fragmentozyten im Blutausstrich ausgeschlossen (siehe auch "Fragmentozyten", ONKODIN Bildatlas). Interessanterweise findet man bei Tumorpatienten meist keine Verminderung der von Willebrand-Faktor spaltenden Protease, wie es für Nicht-Tumorpatienten mit thrombotisch thrombozytopenischer Purpura beschrieben ist. Die Patienten sprechen häufig nur schlecht auf eine Plasmapherese-Behandlung an. Die Prognose ist in der Regel infaust.

Nichtbakterielle, "marantische" Endokarditis

Bei manchen Tumorpatienten, besonders bei Adenokarzinomen von Lunge, Pankreas oder Ovar sowie bei Kachexie, kommt es zur Fibrin-Ablagerung auf den sonst nicht veränderten Rändern der Mitral- oder Aortenklappe. Häufig handelt es sich um einen Zufallsbefund, denn die Patienten haben im Gegensatz zur bakteriellen Endokarditis kein Fieber. Es kann jedoch zu peripher-arteriellen Embolien kommen. Die Patienten sollten mit einem niedermolekularen Heparin antikoaguliert werden, in der Regel - aufgrund des fortgeschrittenen Tumorstadiums - bis zum Lebensende [Vlachostergios PJ 2010].

Veno-Occlusive Disease (VOD)

Durch den Verschluss kleiner Lebervenen kommt es zur Hepatomegalie, Hyperbilirubinämie und Aszites. Klinisch stehen Oberbauchschmerzen im Vordergrund. Patienten mit Hochdosis-Chemotherapie, Stammzelltransplantation und nach Gemtuzumab-Ozogamizin-Vorbehandlung haben ein besonders hohes Risiko [Larson RA 2005] [Ramasamy K 2006]. Die Ursache ist nicht geklärt, eine Endothelschädigung durch Chemotherapie und Bestrahlung wird vermutet. Zur Therapie der VOD werden Thrombolytika (tPA) zusammen mit Heparin eingesetzt. Andere Methoden sind der transjuguläre, intrahepatische, portosystemische Shunt (TIPS) und die Lebertransplantation. Kürzlich wurden positive Ergebnisse mit dem Wirkstoff Defibrotide berichtet [Guglielmelli T 2012].

Thrombose und Blutungen bei myeloproliferativen Syndromen

Bei Patienten mit myelproliferativen Neoplasien (CML, P. vera, Myelofibrose, Essentielle Thrombozythämie) werden sowohl vermehrt thromboembolische Ereignisse als auch Blutungen beobachtet. Dies kann nur zum Teil auf erhöhte oder - meist im späteren Krankheitsverlauf - verminderte Thrombozytenzahlen zurückgeführt werden. Die Thrombozyten erscheinen per se in ihrer Funktion gestört und hyper- bzw. hyporeagibel im Sinne einer erworbenen Thrombopathie. Ursächlich wird eine gestörte Thrombopoese durch den malignen hämatopoetischen Klon vermutet. Neben Thromboembolien gibt es mikroangiopathische Veränderungen, die sich klinisch durch Kopfschmerzen, Schwindel, Thoraxschmerzen, Sehstörungen, Livedo reticularis, akrale Parästhesien, Gangrän, Erythromelalgie (Rötung und brennende Schmerzen an Händen und Füßen bei Erwärmung) manifestieren.

Im Vordergrund steht die Behandlung des myeloproliferativen Syndroms. Zur Thromboseprophylaxe und bei mikroangiopathischen Beschwerden hat sich der Einsatz von Aspirin bewährt [Landolfi R 2004].

Ein erworbenes von Willebrand Syndrom ist eine seltene Komplikation von myeloproliferativen Syndromen. Die Patienten zeigen verminderte von Willebrand-Faktor- Plasmaspiegel meist in Assoziation mit hohen Thrombozytenzahlen. Ursächlich vermutet man die Absorption des von Willebrand-Faktors an die Thrombozytenmembran.

Mit Tranexamsäure (15 mg/kg 3-4x tgl. p.o.) lassen sich Epistaxis und leichte Schleimhautblutungen unter Kontrolle bringen. Nur selten muss von Willebrand-Faktor- Konzentrat gegeben werden. Der von Willebrand-Faktor steigt wieder an, wenn durch die Therapie der Grunderkrankung die Thrombozytenzahl in den Normbereich gesenkt wird.


Arbeitsgemeinschaft Supportive Maßnahmen in der Onkologie, Rehabilitation u. Sozialmedizin d. Deutschen Krebsgesellschaft e.V. [Mehr]
Nach wie vor online verfügbar: die noch nicht aktualisierten Kapitel des Buches "Supportiv- therapie bei malignen Erkrank- ungen", bei ONKODIN publiziert in Kooperation mit "Deutscher Ärzte-Verlag", 2006. [Mehr]
Aktuelle Berichte vom 58th
ASH Annual Meeting 2016,
San Diego, Kalifornien, USA [Mehr]
2016 ASCO Annual Meeting - aktuelle Berichte. Dieser Service wird gefördert durch:
mehr 
[Mehr]