Onkologie, Hämatologie - Daten und Informationen
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16 Gonadotoxizität nach medikamentöser Therapie und Radiatio: Diagnostik (ovarielle Marker, Spermiogramm)

Autor/en: R. Dittrich, C. Bokemeyer, C. Kollmannsberger, L. Lotz, M.W. Beckmann
Letzte Änderung: 29.03.2013

Die Beurteilung der Ovarialfunktion und ovariellen Reserve einer Patientin erfolgt heute neben der Beobachtung des Zyklusgeschehens (was meistens nur mäßig hilfreich ist) vor allem durch die Bestimmung von Biomarkern. Dabei werden insbesondere das follikelstimulierende Hormon (FSH) in Kombination mit dem Östradiolwert, das Anti-Müller-Hormon (AMH) und Inhibin B herangezogen. Daneben erfolgt eine sonographische Beurteilung der antralen Follikel (AFC, "antraler follicle count") und des Ovarvolumens oder ein Clomiphene Citrate Challenge Test (CCCT) [Lutchman S 2005].

Eine Bewertung des Grades der ovariellen Schädigung durch gonadotoxische Therapien kann mit Hilfe dieser Tests in groben Zügen bestimmt werden, wenngleich darauf hinzuweisen ist, dass es bis zum heutigen Zeitpunkt keinen zuverlässigen Algorithmus für den späteren, tatsächlichen Eintritt der Menopause gibt [Würfel W 2010] (Tab. 5). Zur Prognosebeurteilung einer Fertilitätsstörung nach Radiochemotherapie sollten diese Tests frühestens 6-12 Monate nach Therapieende durchgeführt werden, um eine ausreichende Erholung der Ovarien sicherzustellen. Ein niedriges AMH von <1 ng/ml oder auch eine niedrige Antralfollikelzahl im AFC (weniger als 10 Follikel bei Frauen bis 34 Jahren, weniger als 8 bei Frauen zwischen 35 und 40 Jahren) geben dabei einen eindeutigen Hinweis auf eine verminderte ovarielle Reserve. Bei Patientinnen mit Amenorrhö und postmenopausalen Symptomen finden sich desweiteren häufig erhöhte FSH-Spiegel und/oder erniedrigte Östrogenspiegel. Hier sollte bei Patientinnen mit hormonunabhängigen Tumoren frühzeitig eine hormonelle Substitutionsbehandlung diskutiert werden (Tab. 6).

Tab. 5: Faktoren zur Abschätzung des Risikos einer Ovarialinsuffizienz [Zervomanolakis I 2008]

Lebensalter

FSH-Wert, AMH und Inhibin B vor dem Start der Chemotherapie

Entwicklungsstatus: prä-/postpubertär

Zytostatika: Substanz und Dosis

Mono- oder Kombinationstherapie

Anzahl der Zyklen

Strahlendosis, Applikationsart, Strahlenfeld


Tab. 6: Marker für eine verminderte ovarielle Funktionsreserve und Grenzwerte, ab denen eine deutliche Abnahme der ovariellen Funktionsreserve anzunehmen ist [Maltaris T 2010]

Marker

Eingeschränkte ovarielle Funktionsreserve

FSH

>7 IU/l

Inhibin B

<10 ng/l

AMH

0,4-1 μg/l (<0,4 μg/l Menopause)

"Antral follicle count" (AFC)

<10 (in der frühen Follikelphase)

Östradiol

<50 pg/ml

Beim Mann ermöglicht das Spermiogramm die verlässlichste Aussage bezüglich der Fertilität des Patienten. Um eine ausreichende Aussagekraft zu gewährleisten, wird das Sperma nach drei- bis fünftägiger Enthaltsamkeit mittels Masturbation gewonnen. Es werden Parameter des Spermas wie Menge, Aussehen, Viskosität, Verflüssigungszeit und pH-Wert begutachtet. Die World Health Organisation (WHO) hat ein Laborhandbuch herausgegeben, das die Untersuchungsmethoden des Ejakulats und die Beurteilung anhand von Referenzwerten standardisiert [WHO 2010] (Tab. 7). Eine Erhöhung des FSH-Spiegel kann desweiteren als relativ sensibler Parameter für einen Hinweis auf eine tubuläre Hodenschädigung herangezogen werden. Erhöhte LH-Spiegel beim Mann deuten ferner auf eine Dysfunktion der Leydig-Zellen hin und sind möglicherweise mit einem erniedrigten Testosteronspiegel assoziiert. Eine Vorhersage hinsichtlich der Erholung der Fertilität nach Radio-/Chemotherapie ist allerdings bislang nicht möglich.

Tab. 7: Referenzwerte für ein Spermiogramm nach WHO 5 [WHO 2010]

Ejakulatvolumen

≥ 1,5 ml (1,4-1,7)

pH-Wert

≥ 7,2

Spermienkonzentration

≥ 15 Mio. Spermatozoen pro Milliliter

Spermiengesamtzahl

≥ 39 Mio. Spermatozoen

Beweglichkeit

≥ 32% progressiv bewegliche Spermien

Morphologie

4% (3,0-4,0%)

Anteil lebender Spermien (Eosin-Test)

≥ 50%

Spermatozoen-Antikörperbestimmung:

- Mixed antiglobulin reaction (MAR)

< 50% Spermien mit anhaftenden Partikeln

- Immunobead-Test (IBT)

< 50% Spermien mit anhaftenden Partikeln

Leukozyten

< 1 Mio. pro Milliliter

Grundsätzlich sind alle Patienten vor der Therapie sowohl über das potenzielle Risiko einer Infertilität und der damit verbundenen Folgen als auch über die Möglichkeiten der Behandlung gonadaler Schäden zu beraten. Untersuchungen zeigen, dass sich nach wie vor ein beträchtlicher Teil der Patienten vor der Therapie nur ungenügend über das Problem der Infertilität aufgeklärt fühlt; 50% der Patienten gaben an, niemals auf die Möglichkeit zur Spermakryokonservierung hingewiesen worden zu sein, und unter den Gründen für eine fehlende Kryokonservierung war die fehlende Information über diese Möglichkeit mit 25% die häufigste Ursache [Schover LR 2002].

Da Patienten die Problematik der Infertilität nur selten ansprechen, sollte der betreuende Arzt von sich aus Gesprächsbereitschaft signalisieren und die entsprechende Aufklärungsarbeit, gegebenenfalls unter Einbeziehung des Lebenspartners des Patienten, leisten.

Eine frühzeitige Überweisung an spezialisierte Zentren zur Beratung und Diagnostik ist für die effiziente Durchführung und Erfolgsrate der fertilitätserhaltenden Maßnahmen unabdinglich.


Arbeitsgemeinschaft Supportive Maßnahmen in der Onkologie, Rehabilitation u. Sozialmedizin d. Deutschen Krebsgesellschaft e.V. [Mehr]
Nach wie vor online verfügbar: die noch nicht aktualisierten Kapitel des Buches "Supportiv- therapie bei malignen Erkrank- ungen", bei ONKODIN publiziert in Kooperation mit "Deutscher Ärzte-Verlag", 2006. [Mehr]
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