Onkologie, Hämatologie - Daten und Informationen
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19 Palliativmedizinische Aspekte: Angst, Depression und Verwirrtheitszustände in der Palliativmedizin

Autor/en: M. Karthaus, H. Pohlmann
Letzte Änderung: 18.03.2013

Angst

Die Auseinandersetzung mit der Grundkrankheit ist bei Krebspatienten regelmäßig mit Angstgefühlen verbunden. Ängste treten in dieser Situation auf aus Furcht vor Fortschreiten der Erkrankung, Einsamkeit, Verlust an Integrität und Verlust an Autonomie oder bei der konkreten Auseinandersetzung mit der Endlichkeit des eigenen Daseins. Bei Krebspatienten steht Angst oft im Zusammenhang mit der Therapie oder mit Komplikationen der Krebserkrankung. Angststörungen sind im Alter seltener als bei jüngeren Menschen. Ein Teil dieser Ängste kann durch eine sorgfältige und behutsame Aufklärung über den Stand der Krebserkrankung genommen werden. Probleme im psychosozialen Umfeld (Familie, Beruf) sollten eruiert werden. Diese Exploration bedarf vor allem Zeit und Geduld zum Zuhören, um das Vertrauen des Patienten zu gewinnen. Dies ist Grundlage für weitere psychosoziale Hilfestellungen.

Medikamentöse Angsttherapie

Medikamente der ersten Wahl sind Benzodiazepine. Diese haben eine anxiolytische, sedative, antiaggressive, muskelrelaxierende und antikonvulsive Wirkung. Kurz wirksame Substanzen sind von Vorteil, wenn es um die Steuerung in der Therapie geht (Komedikation z.B. mit Opioiden und Antidepressiva). Außerdem neigen lang wirksame Präparate bei älteren Patienten zur Akkumulation bei ohnehin verlängerter Eliminationshalbwertszeit. Bei älteren Patienten sind oft niedrigere Dosen als bei jüngeren notwendig (oft erniedrigte Clearance, verändertes Verteilungsvolumen, verzögerter Metabolismus). Zusätzlich besteht bei demenziell erkrankten und verwirrten Patienten die Gefahr paradoxer Benzodiazepinwirkungen (zunehmende Verwirrtheit, Agitiertheit, Schlaflosigkeit). Daher sollten in diesem Fall eher Antidepressiva zur Anxiolyse oder Neuroleptika zur Sedierung gegeben werden. Zu beachten sind u.U. im Alter auftretende gravierendere Nebenwirkungen als bei jüngeren Patienten (z.B. Atemdepression bei kardiorespiratorischen Begleiterkrankungen oder vermehrte Sturzneigung). In den meisten Fällen genügen niedrige Dosierungen der eingesetzten Benzodiazepine, z.B. Lorazepam 0,5-4 mg p.o., Oxazepam 5-20 (eventuell bis 60) mg p.o. In der Palliativmedizin spielt das Abhängigkeitspotenzial dieser Substanzen eine untergeordnete Rolle.

Depression

Krebserkrankungen lösen bei den betroffenen Patienten häufig Phasen emotionaler Instabilität aus, die Prävalenz psychischer Störungen ist etwa doppelt so hoch wie in der "gesunden" Allgemeinbevölkerung. Die Unterscheidung einer normalen von einer behandlungsbedürftigen depressiven Reaktion ist fließend.

Das Spektrum depressiver Symptome ist breit. Es reicht von einer Trauerreaktion mit Verzweiflung und Wut bis hin zu einem Zustand von Lähmung, Sinn- und Hoffnungslosigkeit. Auslöser für diese Reaktionen können die Eröffnung der Krebsdiagnose, Rezidive, Verschlechterungen der Krebserkrankung oder Misserfolge in der Therapie sein. Zudem kann der Verlust körperlicher Funktionen sowie an sozialen Bindungen und Rollen zu schmerzhaften seelischen Symptomen führen.

Wenn infolge krankheitsbedingter Extrembelastungen depressive Symptome vorübergehender Natur sind und sich auf eine nachvollziehbare Ursache zurückführen lassen, handelt es sich um eine reaktive Depression, die als innerer Schutzmechanismus für den Betroffenen wirkt. Dieser Mechanismus ermöglicht es dem Patienten, sich auf das physische und psychische Überleben für eine begrenzte Zeit zu konzentrieren. Wird diese Reaktion auf einen Notfall zu einer Dauerreaktion, so kann an die Stelle schmerzlicher oder trauriger Gefühle eine bleierne, lähmende Stimmung treten. Betroffene Patienten sind nicht mehr in der Lage, ihre Leere und Niedergeschlagenheit zu überwinden. Typisch ist in dieser Situation der Verlust jeglichen Interesses und jeglicher Lebensfreude. Den Betroffenen fehlen jegliche Emotionen, aber auch Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen sind gewichen ("Ich fühle mich nutzlos", "Ich bin nichts mehr wert"). Häufig finden sich Antriebsstörungen. Auch Konzentration und Merkfähigkeit können in unterschiedlicher Ausprägung betroffen sein. Ferner werden auch Versagensängste beschrieben.

Häufigkeit

Etwa 20-30% der chronisch schwerkranken Patienten leiden zu irgendeinem Zeitpunkt ihrer Erkrankung an depressiven Störungen. Schwere Depressionen (entsprechend der Majordepression nach DSM-IV und ICD-10) werden zu 5-18% beschrieben. Depressive Störungen werden bei Frauen häufiger beobachtet als bei Männern.

Ätiologische Faktoren

Die Ätiologie ist multifaktoriell: Biologische, psychische und soziale Faktoren beeinflussen sich wechselseitig.

An metabolischen Störungen sind neben einer Organinsuffizienz Kachexie, Elektrolytstörungen, Hypoglykämie und Dehydratation bekannt.
An endokrinologischen Störungen sind insbesondere Hyper-/Hypothyreose, Nebennierenrindeninsuffizienz und Cushing-Syndrom beschrieben.
Ein Befall des Zentralnervensystems im Rahmen eines Gehirntumors, bei Metastasen oder bei entzündlichen/degenerativen Erkrankungen des Zentralnervensystems oder auch in Assoziation mit einer HIV-Infektion wurde ebenfalls als ein ätiologischer Faktor für depressive Störungen beobachtet.
Zu beachten ist auch, dass eine Tumoranämie Erschöpfungssyndrome auslösen bzw. verstärken kann.

Ferner sind eine Reihe von Medikamenten in der Lage, Depressionen zu verursachen bzw. zu begünstigen; dazu zählen vor allem Zytostatika wie Vinkaalkaloide, Procarbazin und L-Asparaginase, aber auch Interferone. Des Weiteren können Gestagene, Östrogene und Aminoglutethimid, aber auch Kortikoide potenziell depressiogen wirken. Darüber hinaus steht eine Vielzahl weiterer Medikamente in Verdacht, an der Auslösung von Depressionen beteiligt zu sein. Insbesondere im Verlauf langwieriger, belastender Strahlen-/ Chemotherapien ist das Risiko einer depressiven Störung bekannt. Das Ausmaß der Beschwerden, insbesondere Schmerzen, Dyspnoe, Inappetenz und Gewichtsabnahme, ist eng mit der Häufigkeit depressiver Störungen assoziiert.

Therapie

Am Anfang der Bemühungen steht die Erfassung der somatischen, psychischen und sozialen Dimensionen. Dies erfordert eine Beratung im Team mit allen an der Betreuung des Patienten Beteiligten.

Analog zur Schmerzbehandlung kann die Therapie der Depression an einem Stufenschema orientiert erfolgen: Die Basisbetreuung auf der ersten Stufe wird durch das medizinische Personal (Pflegepersonal, Ärzte) und durch Angehörige vorgenommen, auf der zweiten Stufe erfolgen psychotherapeutische Interventionen durch Psychologen, Psychiater und Seelsorger. Auf der dritten Stufe kommen ergänzend medikamentöse Behandlungen zum Einsatz.

Medikamentöse Behandlung

Der Einsatz von Antidepressiva orientiert sich an der Schwere und der Dauer der depressiven Symptomatik und ersetzt keine psychotherapeutische Betreuung. Die Behandlung mit Antidepressiva erfordert Erfahrung in der Psychopharmakotherapie, insbesondere bei schwerkranken Krebspatienten mit eingeschränkten Organfunktionen. Kontraindikationen, Interaktionen mit anderen Substanzen und Nebenwirkungsrisiken sind sorgfältig abzuwägen.

Bevorzugte Substanzgruppen der medizinischen Behandlung einer Depression sind selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI) und trizyklische Antidepressiva. SSRI verursachen weniger Nebenwirkungen als die klassischen Antidepressiva; es bestehen keine anticholinergen Effekte, wobei diese Substanzen häufig zu einer Antriebssteigerung führen. Auch bei Einsatz von SSRI ist eine langsame Dosissteigerung notwendig (Anfangsdosis von 10-20 mg, Dosissteigerung ggf. nach 1-2 Wochen).

Unter einer antidepressiven Therapie kann es zu einer gesteigerten initialen Suizidgefährdung bei Antriebssteigerung kommen. Hier müssen ggf. Kombinationen mit Benzodiazepinen erwogen und der Patient sorgfältig überwacht werden.
Bei trizyklischen Antidepressiva beginnt man einschleichend mit einer niedrigen Dosierung (siehe Tab. 1). Zu beachten sind anfangs auftretende passagere anticholinerge Nebenwirkungen, die sich bei schrittweiser Dosissteigerung (z.B. alle 2 Tage um 10-25 mg) minimieren lassen. Patienten sollten darüber informiert werden, dass die schlafanstoßende Wirkung sofort einsetzt, während die Stimmungsaufhellung meist erst nach 7-14 Tagen eintritt, so dass eine regelmäßige Einnahme erforderlich ist. Es ist zudem darüber aufzuklären, dass Mundtrockenheit und Obstipation Effekte sind, die unmittelbar nach Therapiebeginn einsetzen.
Im Unterschied zu anxiolytisch wirkenden Benzodiazepinabkömmlingen muss nicht mit einer Abhängigkeits- bzw. Suchtentwicklung gerechnet werden. Eine antidepressive Dauermedikation erfordert eine regelmäßige Kontrolle der Leberfunktion, des Blutbildes und auch des EKGs.

Tab. 1: Ausgewählte Antidepressiva in der Palliativmedizin

Medikament

Applikationsform

Dosis

Trizyklische Antidepressiva

Amitryptilin

p.o., i.v.

25-150 mg in 1-3 Dosen

Amitryptilinoxid

p.o.

30-180 mg in 1-3 Dosen

Doxepin

p.o., i.v.

25-150 mg in 1-3 Dosen

Clomipramin

p.o., i.v.

25-150 mg in 1-3 Dosen

Imipramin

p.o.

50-150 mg in 1-3 Dosen

Selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI)

Citalopram

p.o.

10-40 mg

Fluoxetin

p.o.

10-40 mg

Paroxetin

p.o.

10-50 mg

Verwirrtheitszustände

In der Terminalphase von Krebserkrankungen nehmen kognitive Probleme bei den Patienten an Häufigkeit zu (bis 83%, mit Therapiebedarf 40%). Beobachtet werden in dieser Phase Verständnisprobleme, Verwirrtheit und Bewusstseinsstörungen. Eine wesentliche Störung ist das delirante Syndrom als unspezifische globale zerebrale Dysfunktion. Es geht einher mit Störungen des Bewusstseins, der Aufmerksamkeit und der Wahrnehmung. Auch die Erinnerung sowie die Gefühle und der Schlaf sind betroffen. Ferner finden sich psychomotorische Verhaltensstörungen.

Ursächlich stehen Medikamente (z.B. Opioide!), Hirnmetastasen, Sepsis sowie eine Hyperkalzämie oder eine Dehydrierung an den ersten Stellen. Der Ausgleich bzw. die Abklärung möglicher Ursachen sollte vor bzw. mit der symptomatischen Therapie erfolgen. Die medikamentöse Therapie der Wahl ist Haloperidol (initial 1-2 mg p.o., Steigerung bis 5mal 2 mg p.o., gegebenenfalls s.c., i.m. oder i.v. Applikation von 5-10 mg). Alternativ kann einschleichend Risperidon (0,5-2 mg p.o.) in der ersten Woche verordnet werden, eine langsame Dosissteigerung ist nach Bedarf möglich (Tagesdosis von 4-6 mg, aufgeteilt auf 1-2 Dosen). Auf extrapyramidalmotorische Nebenwirkungen ist zu achten. Falls bei unzureichender Wirkung eine ergänzende sedierende Therapie notwendig wird, können niederpotente Neuroleptika (z.B. Melperon: Beginn mit 25-100 mg p.o., Steigerung bis 2mal 100 mg p.o.) zur Anwendung kommen. Zur Schlafinduktion kann Melperon (25-100 mg abends p.o.) oder bei Agitiertheit ein Benzodiazepin (z.B. Midazolam, 2,5-7,5 mg p.o., s.c. oder i.v.) eingesetzt werden. Die Dosistitration sollte nach Wirkung erfolgen.


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