Onkologie, Hämatologie - Daten und Informationen
SitemapSitemap  


19 Palliativmedizinische Aspekte: Darmobstruktion

Autor/en: M. Karthaus, H. Pohlmann
Letzte Änderung: 18.03.2013

Unter einer gastrointestinalen Obstruktion wird die Passagebehinderung des Magen-Darm-Traktes durch Verschluss des Darmlumens (mechanischer Ileus) oder mangelnde Propulsion (paralytischer Ileus oder Darmlähmung) verstanden. Patienten mit gastrointestinalen Tumoren, aber auch solche mit Peritonealkarzinose, entwickeln zu >40% im Verlauf ihrer Erkrankung eine gastrointestinale Obstruktion. Diese stellt bei den betroffenen Patienten eine schwerwiegende Belastung in der terminalen Krankheitsphase dar. Allerdings können auch gutartige Veränderungen, wie Adhäsionen, Briden oder entzündliche Darmerkrankungen und veränderte Darmstrukturen als Spätfolge einer Strahlentherapie (z.B. bei Rektum-, Zervix- oder Blasenkarzinom) zu gastrointestinalen Obstruktionen führen.

Die Unterscheidung einer reversiblen von einer irreversiblen Ursache ist dabei von Bedeutung, ferner auch das Stadium der Gesamterkrankung unter dem Gesichtspunkt therapeutischer Konsequenzen. Als Ursachen für die Ausbildung einer gastrointestinalen Obstruktion kommen die in Tab. 5 genannten Faktoren in Betracht.

Tab. 5: Ursachen einer gastrointestinalen Obstruktion

  • Motilitätsstörungen des Darmes (z.B. Tumorinfiltrationen in das Mesenterium, den Plexus coeliacus oder andere Nervenstrukturen)
  • Intraluminaler Verschluss des Darmes
  • Tumorinfiltration der intestinalen Muskulatur ("intestinale Linitis plastica")
  • Druck auf das Darmlumen von außen durch Tumormassen oder Adhäsionen

Meist liegen Kombinationen der verschiedenen Ursachen an mehreren Stellen im Dünn- oder Dickdarm vor, z.B. beim Ovarialkarzinom: Die maligne gastrointestinale Obstruktion betrifft in der Regel das Mesenterium und die Darmwand. Die Patienten leiden unter einer progredienten Übelkeit und rezidivierendem Erbrechen, allerdings auch unter Meteorismus und Schmerzen im Sinne kolikartiger oder nicht-kolikartiger Beschwerden. Neben einer Obstipation können auch Diarrhöen belastend wirken. Von der anatomischen Höhe der Obstruktionen hängen die Symptome und deren Schweregrad ab. Bei einer Obstruktion im Bereich des Magenausgangs oder des Duodenums steht das Erbrechen großer Volumina zumeist unverdauter Speisen im Vordergrund. Das Abdomen ist im Regelfall nicht gebläht. Hingegen treten kolikartige Schmerzen vor allem dann auf, wenn die Obstruktionen den tieferen Dünndarm betreffen; demgegenüber ist Erbrechen nur mäßiggradig ausgeprägt. Bei Obstruktion im Dickdarm tritt als Spätsymptom kotartiges Erbrechen ("Miserere") auf. Die Schmerzen projizieren sich dann eher tiefer paraumbilikal oder in den Unterbauch, wobei das Abdomen häufig gebläht und aufgetrieben ist. Klinisch ist eine partielle oft nur schwer von einer kompletten Obstruktion zu unterscheiden. Bei abgehenden Winden ist die Obstruktion zumeist inkomplett.

Differenzialdiagnostisch ist die Obstruktion von der Obstipation zu unterscheiden, insbesondere aufgrund der in der Palliativmedizin häufig gegebenen Opioide. Diese führen ohne Laxanzienprophylaxe zu einer schweren Obstipation bis hin zu einer intestinal bedingten Obstruktion. Wird zur diagnostischen Abklärung eine Abdomenübersichtsaufnahme (im Stehen, sonst in Linksseitenlage) durchgeführt, findet man überblähte Darmschlingen sowie Flüssigkeitsspiegel. Beim Nachweis einer therapierefraktären Obstipation kann eine zur Diagnostik eingesetzte Gastrografinpassage therapeutisch laxierend wirken; sie sollte allerdings nur dann durchgeführt werden, wenn sich aus dem Nachweis einer Obstruktion eine operative therapeutische Konsequenz ergibt. Sollte die Möglichkeit eines chirurgischen Eingriffs bestehen (siehe Tab. 6), können viele Patienten durch einen minimalen operativen Eingriff (Stoma, Stenting) eine weitere symptomfreie Phase erreichen, so dass es sich für den Patienten lohnen kann, einen solchen Eingriff unter dem Aspekt der Symptomverbesserung vornehmen zu lassen [Cummins ER 2004] [Johnson R 2004].

Tab. 6: Indikationen für eine operative Intervention bei gastrointestinaler Obstruktion

  • Einzelne Obstruktionen
  • Gute körperliche Verfassung des Patienten
  • Deutliche Überblähung von Darmschlingen
  • Fehlen größerer abdomineller Tumormassen
  • Wunsch des Patienten, operiert zu werden

Bei schlechter Allgemeinverfassung und Nachweis von multiplen Obstruktionen ist eine chirurgische Intervention häufig nicht Erfolg-versprechend. Fehlt eine operative Interventionsmöglichkeit, erfolgt eine rein symptomatische Therapie bestehend aus nicht- propulsiv wirkenden Antiemetika und einer adäquaten Schmerztherapie. In Absprache mit dem Patienten kann auch eine Magenablaufsonde angelegt werden. Falls eine inkomplette Obstruktion besteht, ist ein Therapieversuch mit Metoclopramid (40-240 mg/Tag) möglich, oft aber frustran, er sollte bei Zunahme kolikartiger Schmerzen sofort beendet werden. Bei starkem Erbrechen, insbesondere bei gastroduodenalen Stenosen, lässt sich eine Reduktion der gastrointestinalen Sekretion durch Butylscopolamin in einer Dosierung von 40-120 mg/Tag s.c. erzielen; dabei werden auch spasmolytische Eigenschaften im Bereich der glatten Muskulatur wirksam. Bei schwerem Erbrechen kann das Somatostatinanalogon Octreotid (2- bis 3-mal 0,05-0,1 mg/Tag s.c. oder i.v., Steigerung bis 0,6 mg als Tagesdosis), das die Sekretion des Magens und des Pankreas reduziert, eingesetzt werden. Octreotid reduziert auch die intestinale Motilität und den Blutfluss im Splanchnikusgebiet. Ergänzend kann durch den Einsatz von Steroiden versucht werden, eine Passagebehinderung, die im Rahmen eines Tumorödems auftritt, zu reduzieren (20-60 mg Dexamethason als s.c. Dauerinfusion).

Eine große Herausforderung stellt der häufig auftretende unerträgliche Durst der Patienten mit Ileus dar. Flüssigkeitssubstitution ist wenig hilfreich, zum Teil sogar kontraproduktiv, da Erbrechen, Ödeme und Azites sowie gegebenenfalls Pleuraergüsse zunehmen können. Die Anlage einer Magensonde, bei noch etwas längerer Lebenserwartung auch als Ablauf-PEG, ist eine alternative Option. Sie verschafft dem Patienten in vielen Fällen Erleichterung und erlaubt ihm das Trinken und Essen von flüssiger Nahrung (z.B. Suppe), ohne dass reflexartiges Erbrechen folgt.

Gegen den Durst helfen zudem meist kleine Mengen von Flüssigkeit, ggf. auch das Lutschen von Eisstücken oder das Kauen von Fruchtgummis. Wichtig ist dann die Durchführung einer intensiven Mundpflege, die das Austrocknen der Mundschleimhäute verhindert.

Oft ist es nicht einfach, Übelkeit und Erbrechen zu reduzieren. Zur symptomatischen Therapie in der Palliativmedizin eignen sich Dimenhydrinat (50-100 mg/Tag s.c. oder als Suppositorien). Falls eine gastrointestinale Obstruktion ausgeschlossen ist, kann Metoclopramid eingesetzt werden (s. Tab. 7). Bei Versagen dieser Therapie kommen Kombinationen von Antiemetika mit ergänzender Wirkung auf Rezeptoren, die an der Emese beteiligt sind, zum Einsatz. Kombinationen von Haloperidol (5-15 mg/Tag s.c.) mit Dimenhydrinat (62-124mg) und ggf. auch mit einem 5-HT3-Rezeptor-Antagonisten (z.B. Ondansetron, Tropisetron, Granisetron) können in dieser Situation hilfreich sein.

Tab. 7: Palliative Therapie, Stufenschema bei Übelkeit und Erbrechen

Ursache

Therapie

Gastrostase

  1. Metoclopramid
  2. Domperidon

Opiatgabe

  1. Haloperidol
  2. Metoclopramid
  3. Haloperidol + Dimenhydrinat
  4. Haloperidol + Domperidon
  5. Haloperidol + Dimenhydrinat +5-HT3-Rezeptor-Antagonist

Gastrointestinale Obstruktion

  1. Spezifisch: Scopolamin, Octreotid, Dexamethason
  2. Haloperidol
  3. 5-HT3-Rezeptor-Antagonist
  4. Levomepromazin

Arbeitsgemeinschaft Supportive Maßnahmen in der Onkologie, Rehabilitation u. Sozialmedizin d. Deutschen Krebsgesellschaft e.V. [Mehr]
Nach wie vor online verfügbar: die noch nicht aktualisierten Kapitel des Buches "Supportiv- therapie bei malignen Erkrank- ungen", bei ONKODIN publiziert in Kooperation mit "Deutscher Ärzte-Verlag", 2006. [Mehr]
Aktuelle Berichte vom 58th
ASH Annual Meeting 2016,
San Diego, Kalifornien, USA [Mehr]
2016 ASCO Annual Meeting - aktuelle Berichte. Dieser Service wird gefördert durch:
mehr 
[Mehr]