Onkologie, Hämatologie - Daten und Informationen
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14 Sonden: Typen und deren Indikationen

Autor/en: D. Schwab, M. Steingräber
Letzte Änderung: 25.09.2014
Inhaltsübersicht:

Die Indikation zur künstlichen Ernährung ergibt sich immer dann, wenn eine Mangelversorgung an Mikro- bzw. Makro-Nährstoffen bevorsteht oder bereits vorliegt. Die aktuelle Studienlage legt nahe, dass mit dem Ausmaß der Mangelernährung der Profit der Ernährungsintervention steigt. Pathophysiologisch wäre jedoch eine möglichst frühzeitige Indikationsstellung zur künstlichen Ernährung wünschenswert, da die inflammatorischen Prozesse und therapeutischen Maßnahmen in der Onkologie eine anabole Stoffwechsellage kaum zulassen.

Die konkrete Entscheidung zur Sondenernährung resultiert aus einer Synopsis der verschiedenen klinischen Konstellationen. Diese beinhalten den Tumor (Lokalisation, Stadium), den Patienten (Allgemein- und Ernährungs-Zustand, individuelle Bedürfnisse, Begleiterkrankungen) und die Therapieplanung (Radiatio, Radiochemotherapie, Chemotherapie) sowie die Intention der Therapie. Eine Sondenanlage ist immer dann angezeigt, wenn die indizierte künstliche Ernährung mittels peroraler Substitution nicht adäquat ist.

Der externe Zugangsweg (nasal vs. perkutan) sowie der Zielort der Sonde (gastral vs. jejunal) bestimmt die Sondenauswahl. Für duodenal platzierte Sonden gibt es primär keine klinischen Indikationen.

Mittlerweile liegt der perkutanen endoskopischen Gastrostomie-Sonde (PEG) ein hohes Ausmaß von Stigmatisierung zugrunde, die in der Vergangenheit der optischen Situation geschuldet war, heute aber in der Bevölkerung oft als Synonym der unmenschlichen technokratischen Patientenversorgung in terminalen Situationen gilt. Wenngleich diese Haltung aufgrund unkritischer Indikationsstellungen in den 90er Jahren bei z.B. pflegebedürftigen Altenheimbewohnern nicht unberechtigt ist, führt dies wiederum zur Unterversorgung von Patienten mit onkologischen Erkrankungen, die durchaus von einer perkutanen Ernährungssonde und ausreichender kalorischer Abdeckung profitieren würden.

Nasale Sonden

Nasale Sonden werden immer dann appliziert, wenn eine kurzfristige Indikation zur Sondenanlage besteht, sei es zur enteralen Ernährung oder zur enteralen Entlastung. Nasale Sonden haben den Vorteil der raschen Verfügbarkeit, der relativ geringen Invasivität und der geringen Anlage-bedingten Komplikationen. Da eine maligne Grunderkrankung bzw. deren Therapie meist eine längerfristige ernährungstherapeutische Konzeption nach sich zieht, ist der Einsatz nasaler Sonden meist auf eine Überbrückungsfunktion reduziert.

Nasogastrale Sonden

Nasogastrale Sonden sind 75-120cm lang, bestehen aus Polyurethan oder Silikonkautschuk und weisen einen Durchmesser von 5 bis 18 Ch (1 Ch ca. 0,3 mm) auf. Zur reinen gastralen Ernährung sind dünnlumige Sonden (5-8 Ch) anzuwenden, dicklumige Sonden sind nur zur Ableitung indiziert. Sonden aus PVC sollten lediglich zur kurzen Applikation verwendet werden, da sie Weichmacher enthalten, welche sich schnell lösen und die Sonde somit steiferwird. Polyurethansonden sind meist kostengünstiger als solche aus Silikon.

Nasojejunale Sonde

Die jejunale Nahrungsapplikation ist immer dann erforderlich, wenn sich aufgrund patho-anatomischer oder funktioneller Gründe eine gastrale Ernährung verbietet. Morphologische Gründe sind Vor-Operationen mit kleinem oder fehlendem Magenreservoir (wie z.B. Gastrektomien), oder aber postgastrale Obstruktionen wie Pylorus- oder Duodenalstenosen. Funktionelle Ursachen im Sinne einer Gastroparese können anhaltend (wie die diabetische Gastroparese) oder vorübergehend (wie die Gastroparese des kritisch Kranken) sein. Nasojejunale Sonden sollten immer zumindest zweilumig, d.h. mit gastralem Ablauf sein, da es unter jejunaler Ernährung zu einer vermehrten gastralen Sekretproduktion kommt [Shang E 1999] und dies bei postgastraler Obstruktion ohnehin indiziert ist.

Perkutane Sonden

Immer dann, wenn eine enterale Sonde für mehr als 4 Wochen indiziert ist, besteht die Indikation zur perkutanen Anlage. Eine längere nasale Applikation ist aufgrund wiederholter Dislokationen (mit der Folge der unzureichenden kalorischer Versorgung), der lokalen Irritation (mit der Folge des inadäquaten Schluckaktes und der Sinusitis) und der Überwindung des protektiven unteren Ösophagus-Sphinkters (mit der Folge des Refluxes und der Refluxösophagitis sowie der Aspiration) nicht angezeigt. Dies gilt insbesondere für gastrale Sonden, aufgrund der höheren Komplikationsrate perkutaner jejunaler Sonden können nasojejunale Sonden im Einzelfall für bis zu 6-8 Wochen hilfreich sein.

Tab. 14.1 gibt eine Zusammenstellung wichtiger Indikationsgruppen zur perkutanen Sondenanlage wieder. Dies ist aufgrund der Häufigkeit der Malnutrition von ca. 80% bei Tumoren der Schluckstraße fast immer der Fall, insbesondere jedoch bei zusätzlichen Interventionen wie Strahlentherapie oder kombinierter Radio-Chemotherapie [Fietkau R 1991] [Loeser C 2003]. Diese ist möglicherweise auch in der Lage, Komplikationen der Therapie zu attenuieren[Schwab D 2002]. Eine PEG-Sonde verschlechtert nicht die Lebensqualität, sie ist im Gegenteil durch Verbesserung des Ernährungs-Status in der Lage, diese zu verbessern [Schneider S 2000]. Die Kontraindikationen zur PEG-Anlage und ihre möglichen Alternativen sind in Tab. 14.2 wiedergegeben, Abb. 14.1 zeigt die endoskopisch anzulegenden Sonden im Überblick.

Tab. 14.1: Indikationen zur Sondenanlage bei onkologischen Krankheitsbildern

Indikationen

Prinzip, Beispiele

Symptomorientiert

Dysphagie

Störung der Schluckstraße: Tumoren der Mundhöhle, des Pharynx, des Larynx, des Ösophagus, der Kardia

Inappetenz

Tumorkachexie: Bronchial- und Pankreaskarzinom

Therapieorientiert

Antizipation von Komplikationen

Radio-(Chemo-)Therapie der Schluckstraße mit Mukositis, Stenose

Intentionsorientiert

Primär

Ernährung zur Prognoseverbesserung

Sekundär

Erhalt der Lebensfunktion

Kurativ

Ermöglichung der kausalen Therapie: adjuvante Radio-Chemo-Therapie bei Tumoren im Hals-Nasen-Ohren-Bereich

Palliativ

Erhalt der Lebensqualität: Tumoren im Hals-Nasen-Ohren- und Zahn-Mund-Kiefer-Bereich, Ösophaguskarzinome


 

Tab. 14.2: Kontraindikationen zur PEG-Anlage

Magenentleerungsstörung

  • Mechanisch: antrales oder pylorisches Magenkarzinom, Pankreaskarzinom, distales cholangiozelluläres Karzinom, Papillenprozesse, Lymphknotenvergrößerungen mit Obstruktionsrisiko
  • Funktionell: Gastroparese bei Diabetes mellitus, kritisch Kranken und anderen

Alternative: jejunale Ernährung

PEG-Anlage technisch nicht möglich

  • Fehlende Diaphanie
  • Unzureichende Fingerimpression
  • Luftaspiration vor Magenpunktion
  • Voroperationen (Magenresektion nach Billroth II oder Billroth I, Gastroenterostomien)

Unkooperativer Patient

Alternativen: jejunale Ernährung, laparaskopische/operative Anlage

Andere

  • Schwere, nicht korrigierbare Gerinnungsstörung
  • Aszites
  • Peritonitis
  • Peritonealkarzinose
  • Kontraindikationen gegen enterale Ernährung
  • Fehlendes Einverständnis des Patienten
  • Anorexia nervosa

Alternative: parenterale Ernährung

fett: absolute Kontraindikationen; andere: relative Kontraindikationen


 
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Abb. 14.1: Endoskopisch anzulegende Sonden

Gastral: PEG

PEG-Sonden werden in verschiedenen Größen (9-22 Ch) und in verschiedenen Materialien (Polyurethan und Silikon) angeboten. Weiterhin unterscheiden sich PEG-Sonden hinsichtlich der inneren und äußeren Halteplatte, welche der Fixierung der Sonden dienen. Polyurethan-Sonden sind den Silikon-Sonden wahrscheinlich hinsichtlich der Komplikationsrate überlegen [Van Den Hazel S 2000]. Kleinere Sondendurchmesser scheinen mit einer geringeren Komplikationsrate einherzugehen [Zopf Y 2008], ansonsten gibt es derzeit keine wissenschaftliche Rationale für ein bestimmtes Sondenprodukt. Entscheidend ist vielmehr die Sicherheit im Umgang mit dem verwendeten Material.

Wiederholte Fallberichte über verschleppte Metastasen von HNO-Malignomen in die Haut bzw. das Stoma durch die - mittels Fadendurchzugsmethode angelegten - PEG-Sonden haben der Direktpunktionsmethode der Gastropexie Vortrieb gegeben. Deren Komplikationsrate scheint jedoch höher und vor allem mit schwereren Ausprägungen als bislang angenommen zu sein [Grant D 2009].

Obwohl die PEG-Anlage als technisch einfaches Verfahren gilt, kommt der Expertise des implantierenden Endoskopie-Teams eine entscheidende Rolle zu, wenn es um Minimierung von Komplikationen geht [ZopfY 2008].

Jejunal: JET-PEG, PEJ, FNKJ

Wenn eine gastrale perkutane Sonde nicht angelegt werden kann (s. Tab. 14.2) und keine intestinale Motilitätsstörung vorliegt (wie z.B. bei Peritonealkarzinose oder Aszites), ist eine jejunaleSondenanlage indiziert. Dabei gibt es die Möglichkeit der Direktpunktion des Jejunums und der Anlage einer perkutanen Sonde identisch zur PEG im Sinne einer PEJ, die Anlage eines intestinalen Schenkels in das Jejunum über eine liegende PEG (JET-PEG), oder die operative Anlage entweder laparoskopisch als perkutane laparoskopische Jejunostomie (PLJ) oder intraoperativ als Fein-Nadelkatheter-Jejunostomie (FNKJ). Aufgrund der häufigen Dislokation des jejunalen Schenkels bei JET-PEG in den Magen (besonders, wenn die PEG-Halteplatte nicht in Richtung Pylorus weist) [Mathus-Vliegen L 1999], strebt man zunächst immer eine PEJ an. Diese ist in der Hand des erfahrenen Untersuchers eine sichere Methode, wenn auch mit höherer Komplikationsrate als bei der PEG [Shike M 1998] [Zopf Y 2009].


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2016 ASCO Annual Meeting - aktuelle Berichte. Dieser Service wird gefördert durch:
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