Onkologie, Hämatologie - Daten und Informationen
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Ätiologie und Pathogenese der aplastischen Anämie

Autor/en: H. Heimpel, H. Schrezenmeier
Letzte Änderung: 21.01.2004

Die Aufrechterhaltung der normalen Blutzellkonzentration erfordert die ständige Bereitstellung einer ausreichenden Zahl von neu gebildeten Erythrozyten, Granulozyten und Thrombozyten. Bei der aplastischen Anämie ist die Blutzellbildung absolut und gemessen an den Anforderungen des Organismus vermindert, obwohl die Regulationsfaktoren funktionsgerecht auf die Zytopenie reagieren: Erythropoetin, koloniestimulierende Faktoren und Thrombopoetin sind vermehrt. Die ungenügende Reaktion des hämopoetischen Gewebes als Effektororgan zeigt sich in der histologisch sichtbaren Hypoplasie des Knochenmarks, die wiederum Ausdruck einer ungenügenden Einschleusung hämopoetischer Stammzellen in die myelopoetisch determinierten Zellinien ist.

Pathomechanismus und auslösende Faktoren

Der Pathomechanismus einer solchen verminderten Bereitstellung hämopoetischer Stammzellen ist uneinheitlich. Neben einer direkten Schädigung des Stammzellspeichers durch chemische Noxen oder im Rahmen eines Virusinfekts spielen pathologische Reaktionen des T-Zellsystems und damit einhergehende Veränderung der Regulation der Blutzellbildung durch Zytokine die wichtigste Rolle. Viele Befunde sprechen für eine Aktivierung des T-Zellsystems und eine T-Zell-vermittelte Suppression der autologen Hämopoiese. Bislang konnten autoreaktive T-Zellen mit einem definierten Zielantigen nur in anekdotischen Fällen identifiziert werden. Möglicherweise kann eine solche lang dauernde immunologische Regulationsstörung ebenfalls durch Medikamente oder Viren ausgelöst werden. Das Knochenmarkstroma scheint in seiner supportiven Funktion für die Hämopoiese bei der aplastischen Anämie nicht beeinträchtigt zu sein. Dagegen sprechen neuere Befunde dafür, dass bei aplastischer Anämie die immunsuppressive Wirkung von Stromazellen verloren gegangen ist.

Bei einem Teil der Patienten findet man abnorme Zellpopulationen mit fehlender Expression der Glycosylphosphatidylinositol(GPI)-verankerten Proteine, d.h. dem früher für spezifisch für die paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie (PNH) erachteten molekularen Defekt. Dies untermauert die enge pathogenetische Beziehung zwischen aplastischer Anämie und PNH. Im Einzelfall gelingt es allerdings meistens nicht, die Ursache der Erkrankung festzustellen. Wir sprechen dann von einer "idiopathischen" Panmyelopathie.

Medikamente als Auslöser

Eine eingehende Medikamentenanamnese ist notwendig, um im Verdachtsfall jede Exposition sofort zu beenden und eine spätere Reexposition des Patienten zu verhüten; sie dient daneben aus epidemiologischer Sicht der Erfassung der Risiken alter wie neu eingeführter Medikamente.

Auch bei sorgfältiger Erhebung und Bewertung liegt der Anteil der Fälle, bei denen ein Zusammenhang mit vorangehender Medikamenteneinnahme zu vermuten ist, bei höchstens 10%. Früher wurde der Anteil der so genannten arzneimittelinduzierten aplastischen Anämien weit höher, bis zu 80% geschätzt. Diese Angaben beruhen überwiegend auf einer unkritischen Gleichsetzung eines zeitlichen mit einem ätiologischen Zusammenhang zwischen Exposition und Bluterkrankung. Die Zusammenhangsbeurteilung ist bei aplastischer Anämie schwieriger als z.B. bei arzneimittelinduzierten hämolytischen Anämien, Immunthrombozytopenien oder Agranulozytosen, da die Mehrzahl der aplastischen Anämien subakut beginnt und der Zeitpunkt der ersten, zunächst asymptomatisch bleibenden Blutbildveränderungen Wochen oder Monate vor dem Diagnosezeitpunkt liegen kann. Im Gegensatz zu den oben genannten Erkrankungen gibt es bei der aplastischen Anämie keine zuverlässigen In-vitro-Tests, um im Einzelfall den Zusammenhang mit einem verdächtigen Medikament zu beweisen.

Als verdächtig anzusehen sind Medikamente, die in dem der Diagnose vorausgehenden Halbjahr erstmals eingenommen wurden, insbesondere solche, deren Einnahme bis zur Entdeckung der Blutbildveränderungen fortgeführt wurde, wenn sie schon früher in epidemiologisch korrekten Kohorten- oder Fall-Kontroll-Studien als Auslöser von Blutkrankheiten identifiziert wurden.

Medikamente, die aplastische Anämien auslösen können
Analgetika, Antirheumatika Nichtsteroidale Antirheumatika, Goldpräparate, Penicillamin
Antibiotika Chloramphenicol, Sulfonamide
Antikonvulsiva Hydantoine
Thyreostatika Carbimazol, Methimazol
Psychopharmaka Phenothiazine, Clopazine, Felbamat
Andere Medikamente Cimetidin, Azetazolamid, Ticlopidin

Metamizol kann (allerdings sehr selten) akute Agranulozytosen auslösen. Dagegen ist das Risiko einer aplastischen Anämie bei Einnahme dieses Analgetikums nicht erhöht.

Andere Auslöser

Vergiftungen durch Insektizide wie Hexachlorcyclohexan und andere chlorierte Kohlenwasserstoffe oder durch Benzol spielen in Deutschland keine Rolle mehr. Ob Umweltgifte wie Dioxine und Furane oder die heute zur Schädlingsbekämpfung weit verbreiteten Pyrethroide im Dosisbereich einer nicht-industriellen Exposition aplastische Anämien auslösen können, ist umstritten. Die wenigen verfügbaren epidemiologischen Daten sprechen dagegen.

Besonders schwere aplastische Anämien werden selten im Verlauf einer Virushepatitis und nach allogener Lebertransplantation beobachtet. Da es sich meist um eine Non-A-, Non-B-, Non-C-, Non-G Hepatitis handelt, ist ein möglicher Erreger bis heute nicht identifiziert.

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