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14 Venenzugänge, Kathetersysteme (Ports): Zentralvenöser Katheter (ZVK)
Neben den peripheren Venenzugängen stehen 3 zentrale Venenkathetersorten zur Verfügung, deren Vorteile in Tabelle 14.1 dargestellt sind. Die Auswahl zwischen den 3 Sorten erfolgt nach den in Tabelle 14.2 wiedergegebenen Kriterien.
Tab. 14.1: Vorteile zentralvenöser Katheter, s. auch [Schmoll H-J 2006] | Ambulante Behandlung möglich Vermeidbarkeit täglich wiederholter schmerzhafter Punktionen Langzeitgebrauch Sichere Applikation gefäßtoxischer und hyperosmolarer Substanzen Minimiertes Risiko einer Paravasation Geringe Komplikationsrate Einfache Implantation und Entfernung
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Tab. 14.2: Wahl des zentralen venösen Katheters | Auswahlkriterien | Zentralvenöser Katheter (ZVK) | Untertunnelter Katheter | Portsystem | Einfach zu legen | ja | ja | ja, durch einen Chirurgen | Einfache Handhabung | ja | ja | spezielles Material | Geringe Inzidenz der Paravasation | ja | ja | ja | Simultane Infusion | bei mehr-
lumigen ZVK möglich | bei mehrlumigen Kathetern möglich | nur bei verträg-
lichen Sub-
stanzen oder mehrlumigen Ports möglich | Verwendungsort | stationär | ambulant | ambulant | Masseninfusion möglich | ja | ja | nein | Schnelle Infusion möglich | ja | ja | ja | Einfache Entfernung | ja | ja | ja, durch einen Chirurgen | Mindestens wöchentliche Pflege erforderlich | ja | ja | nein | Großes Risiko des "Dislodgement" | ja | ja | nein | Kosmetische Akzeptanz | nein | nein | ja | Limitierend für Aktivitäten wie Schwimmen | ja | ja | nein | Kostengünstig | ja | ja | nein | Wiederholter Bedarf vorgesehen | nein | ja | ja | Langfristige parenterale Ernährung möglich | nein | ja | ja | Bei Kindern anwendbar | ja | ja, Katheter der Wahl [Herold A 2003] | möglich |
Indikationen:
- fehlende Möglichkeit eines peripheren Venenzugangs, dabei aber kein verbleibender Katheter erforderlich
- Masseninfusionen, Messungen des zentralen Venendrucks (ZVD), Infusion mittels Pumpe oder Infusomat
- Infusion mit gefäßwandschädigenden Medikamenten
- Patienten in langwieriger Aplasie mit Folgekomplikationen
- stationäre oder tagestationäre Patienten
- parenterale Ernährung
Vorteile: Nach erfolgter Therapie wird der Zugang entfernt, sodass kein Fremdkörper verbleibt. Möglichkeit der Blutabnahme.
Nachteile: Die Anlage muss durch einen für diese Technik ausgebildeten Arzt unter sterilen Bedienungen erfolgen.
Material: ZVK bestehen aus Polyurethan, Silikon oder Teflon. Sie sind mindestens 20 cm lang und stehen als 1- bis 3-lumige Ausführung zur Verfügung (s. Abb. 14.1).
Abb. 14.1: 3-lumiger zentralvenöser Katheter.
Lage: Ein ZVK kann über die V. jugularis interna, die V. jugularis externa, die V. subclavia, die V. brachiocephalica oder die V. femoralis (s. Abb. 14.2) gelegt werden. Die Venen der Wahl sind die V. jugularis und die V. subclavia. Die Benutzung der V. femoralis ist aufgrund der erhöhten Thrombose- und Infektionsgefahr zu vermeiden. Unabhängig von der Punktionsstelle reicht das Ende des Katheterschlauchs bis vor die Einmündung in den rechten Vorhof.
Abb. 14.2: Schema der großen Venen mit Anlagemöglichkeiten eines zentralvenösen Katheters.
Technik: Die ZVK wird chirurgisch unter sterilen Bedingungen von einem für diese Technik ausgebildeten Arzt gelegt. Die Metaanalyse von Hind et al., die 1.646 Patienten erfasst, zeigt eine deutliche Verminderung der Komplikationsrate der ZVK-Anlage, wenn die Lage der Vene zuvor mit Hilfe der Dopplersonographie exakt bestimmt wird [Hind D 2003]. Der Patient liegt auf dem Rücken. Nach chirurgischer Hautdesinfektion, steriler Abdeckung und lokaler Anästhesie erfolgen die Venenpunktion und die Katheterisierung mittels Seldinger-Technik. Der Katheter wird dann mit Hilfe von Fäden an der Haut fixiert und mit einem sterilen Pflaster bedeckt. Nach der Anlage erfolgt eine Röntgenaufnahme des Thorax zur Lagekontrolle sowie zum Ausschluss eines Pneumothorax. Wenn das Ende des Katheters im rechten Vorhof liegt, muss ein Teil des Katheters unter sterilen Bedienungen zurückgezogen werden.
Pflege: Bei Manipulation am Katheter soll das Ende des Schlauches immer geschlossen bleiben, um Luftembolien zu vermeiden. Der Katheter muss täglich mit mindestens 5 ml Heparinlösung (100-1000 IE/ml; Empfehlung des Katheterherstellers berücksichtigen) gespült und nach jeder Benutzung mit dieser Heparinlösung geblockt werden. Das sterile Pflaster ist alle 2-3 Tage nach sorgfähiger Desinfektion und Inspektion der Anstichstelle zu wechseln. Bei Rötung, Schwellung oder Schmerzen an der Anstichstelle wird der Katheter entfernt. Nur steriles Material benutzen!
Lagedauer: 1-3 Wochen
Risiken: Die Risiken der ZVK-Anlage sind: arterielle Punktion, Pneumothrax, Hämato-/ Chylothorax, Verletzung des Plexus brachialis, Herzrhythmusstörungen durch Katheterfehllage und Luftembolie. Nach erfolgter Lage können Thrombosen, Luftembolie, Katheterentzündung, Sepsis und Paravasate (s. Kap. 3) auftreten. Die randomisierte Studie von Jaeger et al., welche die Wirksamkeit eines imprägnierten ZVK zur Prophylaxe der katheterassozierten Infektion untersuchte, zeigte keinen Unterschied im Vergleich zu nicht imprägnierten Kathetern [Jaeger K 2001]. Jedoch gibt es auch Studien, die eine Reduktion der Infektionsrate belegen [Jaeger K 2005]. Eine gute Pflege des Zugangs mit sauberen Händen, sterilem Material und sorgfältiger Nachspülung mit einer Heparinlösung vermindert die Risiken deutlich [Hou WY 1994].
Peripherally inserted central catheter, PICC: Einlumige Zugänge, die über die V. cephalica oder die V. basilica in die V. cava superior gelangen. Sie können mehrere Wochen verbleiben und stellen eine Alternative zu Portsystem und untertunneltem Kathetern dar [Strahilevitz J 2001]. Mit solchen Kathetern können ambulante Patienten versorgt werden [Oakley C 2000]. Sie werden z.B. für die adjuvante Radio-Chemo-Therapie mit 5-Fluorouracil-Pumpe für die Behandlung des rektalen Karzinoms häufig eingesetzt. Über diese Katheter können nur isoosmotische und nicht venenreizende Lösungen infundiert werden.
Literaturreferenzen:
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Herold A, Rothe K, Woller T, Bierbach U, Bennek J.
Early and late complications after implantation of central venous catheters.
Klin Padiatr 2003;215:24-29. PM:12545422
[Medline]
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Hind D, Calvert N, McWilliams R, Davidson A, Paisley S, Beverley C.
Ultrasonic locating devices for central venous cannulation: meta-analysis.
BMJ 2003;327:361. PM:12919984
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Hou WY, Suseceto L, Lin SY, Sun WZ.
Complications and management of percutaneous central venous access catheter.
J Formos Med Assoc 1994;93:109-114. PM:7719163
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Jaeger K, Osthaus A, Heine J, Ruschulte H, Kuhlmann C, Weissbrodt H.
Efficacy of a benzalkonium chloride-impregnated central venous catheter to prevent catheter-associated infection in cancer patients.
Chemotherapy 2001;47:50-55. PM:11125233
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Jaeger K, Zenz S, Juttner B, Ruschulte H, Kuse E, Heine J, Piepenbrock S, Ganser A, Karthaus M.
Reduction of catheter-related infections in neutropenic patients: a prospective controlled randomized trial using a chlohexidine and silver sulfadiazine-impregnated central venous catheter.
Annals of Hematology 2005;84:258-262. PM:15549302
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Oakley C, Wright E, Ream E.
The experiences of patients and nurses with a nurse-led peripherally inserted central venous catheter line service.
Eur J Oncol Nurs 2000;4:207-218. PM:12849017
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Schmoll H-J, Höfken K, Possinger K (Hrsg).
Kompendium Internistische Onkologie, 4. Aufl.
Heidelberg, Berlin: Springer 2006.
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Strahilevitz J, Lossos IS, Verstandig A, Sasson T, Kori Y, Gillis S.
Vascular access via peripherally inserted central venous catheters (PICCs): experience in 40 patients with acute myeloid leukemia at a single institute.
Leuk Lymphoma 2001;40:365-371. PM:11426559
[Medline]
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