16.2 Supportive Maßnahmen in der Strahlentherapie im Kopf-Hals-Bereich: Strahlenkaries und kaufunktionelle Rehabilitation

Klinische Symptomatik und Klassifikation

Initiale Läsionen finden sich nach 6-7 Monaten. Dies sind meist kreidige bis opake Veränderungen des Zahnschmelzes, sodass dieser seinen Glanz und seine Transparenz verliert. Echte Substanzdefekte zeigen sich zeitgleich oder verzögert am Zahnhals oder an den Schneidekanten (Grad I). Ausgehend von diesen Prädilektionsstellen stellt sich die für die Strahlenkaries typische, den Schmelz unterminierende Zerstörung ein, die oft zum Verlust flächiger Anteile des Schmelzmantels führt. Der freigelegte Dentinkern wirkt makroskopisch zunächst noch intakt (Grad II). Die Schmelzunterminierung, die eine bräunliche bis schwarze Verfärbung annehmen kann, schreitet innerhalb von Monaten weiter fort (Grad III). Der entblößte Dentinkern weist anschließend Erweichungen, Kavitäten und schließlich eine fortschreitende Zerstörung der gesamten Zahnkrone auf (Grad IV; s. Abb. 16.2). Unterschiedliche Stadien können beim gleichen Patienten nebeneinander beobachtet werden. Spontane oder thermische Schmerzen fehlen weitgehend bis vollständig.

Abb. 16.2: Strahlenkaries. 42-jähriger Patient, 10 Monate nach Bestrahlung (60 Gy) eines Zungenkarzinoms. Im Bildausschnitt Unterkiefer rechts und Front (Zähne 32-45). Strahlenkaries Grad 2, durch flächigen Schmelzverlust von den Zahnhälsen (schwarzer Pfeil nach oben) und den Schneidekanten (schwarzer Pfeil nach unten) ausgehend; z.T. weiter fortgeschrittene Strahlenkaries Grad 3 (grüner Pfeil nach unten). Nebenbefunde: Schmelzverfärbungen durch Demineralisation, Zustand nach prophylaktischer Überkronung von Zahn 44.

Die Bedeutung der Strahlenkaries zeigt sich darin, dass selbst naturgesunde Zähne nach 6 Jahren eine Überlebensrate von nur 38% aufweisen [Wöstmann B 1995].

Ätiologie

Zwei pathogenetische Faktoren sind führend: einerseits der auch von Mundtrockenheiten anderer Genese bekannte kontinuierliche Mineralverlust des Zahnschmelzes durch die Radioxerostomie [Grötz KA 2002], andererseits direkt radiogene Zahnhartgewebeveränderungen an der Schmelz-Dentin-Grenze [Grötz KA 1997].

Supportivtherapie

Die primäre Prophylaxe ist in Form der Applikation von Fluoridkonzentraten mittels Schienen etabliert [Grötz KA 2003]. Weniger protektiv sind Speichelersatzmittel [Kielbassa AM 2001]. Jede initiale Karies muss zeitnah durch Füllungstherapie (Grad I) bzw. prophylaktische Zahnüberkronung (Grad II) versorgt werden. In der Identifikation der frühen Stadien kommt deshalb dem Onkologen eine wichtige Funktion als Zuweiser zum Hauszahnarzt zu. Die Strahlenkariesstadien III und IV lassen meist nur die Zahnentfernung zu, welche dann wiederum als Prävention einer infizierten Osteoradionekrose dringlich indiziert ist. Der fortgeschrittene bis vollständige Zahnverlust ist wegen der xerostomiebedingten Prothesenintoleranz schwierig zu behandeln. Deshalb wird der implantatgetragene Zahnersatz, der heute mit guter Prognose möglich ist, auf Beantragung als Ausnahmeindikation (§ 28 SGB V) von der gesetzlichen Krankenkasse erstattet.

Literaturreferenzen:

• Grötz KA, Duschner H, Kutzner J, Thelen M, Wagner W.
  Neue Erkenntnisse zur Ätiologie der sogenannten Strahlenkaries. Nachweis direkter radiogener Veränderungen an der Schmelz-Dentin-Grenze.
  Strahlenther Onkol 1997;173:668-676. PM:9454351
  [Medline]




• Grötz KA.
  Die trockene Mundhöhle: Ätiologie, Klinik, Diagnostik, Therapie.
  Zahnärztl Mitt 2002;92:46-53.




• Grötz KA, Riesenbeck D, Dörr W.
  Die Mundhöhle des Patienten mit Kopf-Hals-Strahlentherapie. I. Präradiotherapeutische Betreuung / II. Intraradiotherapeutische Betreuung / III. Postradiotherapeutische Betreuung.
  Im Focus Onkologie 2003;6(5):67-70 / 6(6):63-65 / 6(7):58-61.
  http://www.onkosupport.de/aso/empfehlungen/radioonkologie




• Wöstmann B, Rasche KR.
  Einfluß einer Radiotherapie auf die Überlebenszeit von Zähnen und Zahnersatz.
  Zahnärztl Welt 1995;104:627-663.