Onkologie, Hämatologie - Daten und Informationen
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Therapie der Sichelzellkrankheit

Autor/en: M.R. Clemens, R. Mahlberg
Letzte Änderung: 05.12.2003

Symptomatische / supportive Therapie

Die Vermeidung und Behandlung von Komplikationen stehen vorrangig an, die wichtigsten symptomatischen Maßnahmen sind:

Wichtige symptomatische Maßnahmen bei Sichelzellkrankheit

Ausreichende Analgesie bei Schmerzattacken:

  • leichte Schmerzen: Paracetamol, ASS, Novalgin, Ibuprofen;
  • mäßig starke Schmerzen: zusätzlich Codein phosphoricum;
  • starke Schmerzen: zusätzlich zu (Paracetamol, ASS, Novalgin, Ibuprofen) Morphinperfusor (Cave: Hypoventilation und Hypoxie: akutes Thoraxsyndrom)
Frühzeitige antibiotische Therapie mit Erfassung von Pneumokkoken und Hämophilus influenzae bei Infektionen.
Anmerkung: Schmerzkrisen können zu Fieber und CRP-Erhöhung führen, die nicht unbedingt gleichzeitig eine Infektion bedeuten (Zytokinfreisetzung).
Ersatz von Flüssigkeit bei Fieber und Exsikkose.

Transfusionen

Transfusionen können schwere Komplikationen der Sichelzellerkrankung verbessern oder verhindern. Dies gilt insbesondere für ZNS-Ischämien, akutes Thoraxsyndrom, Schmerzkrisen, Mesenterialinarkt, Milzdysfunktion. [Styles LA 1994]. Obwohl Transfusionen wirksam sind, stehen dieser Behandlung Komplikationen wie Eisenüberladung, Alloimmunisierung und Infektionsrisiko gegenüber.

Einmalige Transfusionen sind indiziert bei großer Milzsequestration, aplastischer Krise (Parvo B19 Infektion), akutem Thoraxsyndrom und vor größeren operativen Eingriffen (Narkose >1.5 Stunden) um das Hb auf 10g/dl anzuheben.

Schmerzkrisen und die Anämie per se stellen keine Indikation zur Transfusion dar.

Ein chronisches Transfusionsprogramm mit dem Ziel den HbS-Anteil im Blut langfristig niedrig zu halten ist indiziert bei ZNS-Infarkt. Hierbei ist zwingend eine Begleittherapie mit Eisenchelatbildnern notwendig.

Bei Kindern besteht die Indikation zu einer partiellen Austauschtransfusion bei:

  • akutem Organversagen durch Vaso-Okklusionen (z.B.: akutes Thoraxsyndrom ohne Besserung auf einfache Transfusion, ZNS-Infarkt, Mesenterialinfarkt mit paralytischem Ileus);
  • selten bei Schmerzkrisen ohne Besserung auf eine adäquate Schmerztherapie.

Die Eisenüberladung als Transfusionsfolge muss mit Chelatbildnern (wie Deferoxamin, Deferiprone (L1)) behandelt werden.

Transplantation

Die allogene Transplantation ist die einzige kurative Therapieoption.

Das Risiko der Transplantation von allogenem Knochenmark oder allogenen Blutstammzellen überwiegt aber in vielen Fällen den zu erwartenden Nutzen, besonders wegen des nicht selten benignen Verlaufs der Sichelzellerkrankung. Sie gewinnt aber beim symptomatischen Krankheitsverlauf, vor allem bei cerebralen Komplikationen kleiner Kinder, rezidivierendem akutem Thoraxsyndrom oder von Schmerzkrisen zunehmend an Bedeutung [Bernaudin F 1999] [Vichinsky E 2002]. Hierbei zeigt sich eine Überlebensrate bei Patienten (<16 J.) mit einem HLA-identen Geschwisterspender von 93% sowie ein ereignisfreies Überleben von 82%. Diese ermutigenden Resultate der allogenen Transplantation, die eine Heilung der Erkrankung erzielen kann, lässt auch Patienten mit einem weniger schweren, jedoch symptomatischen Krankheitsverlauf als mögliche Kandidaten für eine Transplantation erscheinen [Walters MC 2001].

Die allogene Transplantation mit einem nichtverwandten Spender, bei Patienten für die kein geeigneter Geschwisterspender zur Verfügung steht, erzielt zwar eine Erfolgsrate von 70%, dennoch steht ihr eine zu hohe Sterblichkeitsrate von 20% gegenüber [La Nasa G 2002].

Möglichkeiten für die nahe Zukunft bieten die allogene Transplantation mit dosisreduzierter Konditionierung sowie die Transplantation mit Stammzellen aus dem Nabelschnurblut. Bei beiden Verfahren liegen jedoch noch keine Langzeitergebnisse vor.

Hydroxyurea und Stickoxid

Hydroxyurea

Erste Erkenntnisse über einen positiven Effekt einer Erhöhung des HbF-Anteils bei Patienten mit Sichelzellkrankheit durch 5-Azazytidine führten zu Pilotstudien mit Hydroxyurea. Dabei kommt es nicht nur zu einer Erhöhung von HbF durch Methylierung des Gammaglobin-Genpromotors, sondern - durch den zytostatischen Effekt von Hydroxyurea - auch zu einer Ausschwemmung jugendlicher Vorstufen mit einem relativ höheren HbF-Anteil aus dem Knochenmark. Der höhere Anteil an HbF war klinisch mit einem Rückgang schmerzhafter Krisen bei etwa 1/3 der Patienten und einer Lebensverlängerung assoziiert. Jedoch zeigen 40% der Patienten ein fehlendes Therapieansprechen [Atweh GF 2001].

Eine Multizenterstudie erwachsener Patienten mit Hydroxyurea in aufsteigender Dosierung von 10-35 mg/kg/Tag konnte einen Rückgang an vasookklusiven Krisen, akutem Thorax-Syndrom und Transfusionsbedürftigkeit feststellen. Als Hauptnebenwirkung der Therapie ist eine Neutropenie zu nennen [Carache 1997].

Bei Kindern konnten einige Studien signifikante Zunahmen an HbF und MCV zeigen sowie Anstiege der Hämoglobinwerte. Langzeitdaten zur Toxizität liegen jedoch keine vor [Vichinsky EP 1997].

Indikationen zur Hydroxyureatherapie:

  • häufige schwere Schmerzkrisen,
  • rezidivierende akute Thoraxsyndrome,
  • ständige ausgeprägte Anämie mit Hb <6g/dl.

Stickoxid

Ein interessanter, noch experimenteller Ansatz wird derzeit mit Stickoxid (NO) verfolgt, dessen Angriffspunkt das Gefäßendothel ist [Morris K 1999]. NO beeinflusst den Gefäßtonus, die Endothelfunktion, die Leukozytenzahl sowie die Plättchenaktivität. Sichelzellpatienten zeigen einen erniedrigten NO-Spiegel. NO sowie die Substitution von L-Arginin, die zur Normalisierung des NO-Spiegel führt, können eine pulmonale Hypertonie bessern. [Morris CR 2000].

Gentherapie

Zur Gentherapie liegen noch keine Studienergebnisse vor. Die Korrektur der Mutation an der beta-Globinkette in hämatopoetischen Stammzellen und deren anschließende Transplantion stellen aber einen hoffnungsvollen, zukünftigen Aspekt der Therapie dar.

Therapie des akuten Thorax-Syndroms

Beim akuten Thorax-Syndrom mit Hypoxie sind Bluttransfusionen indiziert.
Ein positiver Einfluss von Dexamethason bei Kindern mit mäßig ausgeprägtem akutem Thorax-Syndrom konnte in einer Studie gezeigt werden [Bernini JC 1998]. Dabei wurde Dexamethason 0,3 mg/kg KG über 30 min intravenös zur Stunde 0, 12, 24 und 36 verabreicht. Der positive Effekt muss aber noch in weiteren Studien bestätigt werden.

Weitere therapeutische Maßnahmen

  • Argon-Laser-Photokoagulation bei proliferativer Retinopathie.
  • Etilefrin, antiandrogene Therapie bei Priapismus.

Prophylaxe

  • Pneumokokkensepsis: Penicillingabe ab 3. Lebensmonat bis mindestens 5. Lebensjahr, Peumokkokenimpfung ab 3. Lebensjahr als zusätzlicher Schutz.
  • Schmerzkrisen: hohe Flüssigkeitszufuhr und Vermeidung von Unterkühlung.

Literaturreferenzen:

  • Atweh GF, Loukopoulos D.
    Pharmacological induction of fetal hemoglobin in sickle cell disease and beta-thalassemia.
    Semin Hematol. 2001;38(4):367-73. Review. PM:11605172
    [Medline]


  • Bernaudin F.
    [Results and current indications of bone marrow allograft in sickle cell disease].
    Pathol Biol (Paris). 1999;47(1):59-64. French. PM:10081781
    [Medline]


  • Bernini JC, Rogers ZR, Sandler ES, Reisch JS, Quinn CT, Buchanan GR.
    Beneficial effect of intravenous dexamethasone in children with mild to moderately severe acute chest syndrome complicating sickle cell disease.
    Blood. 1998;92(9):3082-9. PM:9787142
    [Medline]


  • Carache.
    Mechanisms of action of hydroxyurea in the management of sickle cell anemia in adults.
    Semin Hematol 1997;34(Suppl3):15-21.


  • La Nasa G, Giardini C, Argiolu F, Locatelli F, Arras M, De Stefano P, Ledda A, Pizzati A, Sanna MA, Vacca A, Lucarelli G, Contu L.
    Unrelated donor bone marrow transplantation for thalassemia:the effect of extended haplotypes.
    Blood. 2002;99(12):4350-6. PM:12036861
    [Medline]


  • Morris CR, Kuypers FA, Larkin S, Sweeters N, Simon J, Vichinsky EP, Styles
    LA.
    Arginine therapy:a novel strategy to induce nitric oxide production in sickle cell disease.
    Br J Haematol. 2000;111(2):498-500. PM:11122090
    [Medline]


  • Morris K.
    Addressing the crisis of care for sickle-cell disease.
    Lancet. 1999;353(9163):1504. PM:10232329
    [Medline]


  • Styles LA, Vichinsky E.
    Effects of a long-term transfusion regimen on sickle cell-related illnesses.
    J Pediatr. 1994;125(6 Pt 1):909-11. PM:7996363
    [Medline]


  • Vichinsky E.
    New therapies in sickle cell disease.
    Lancet. 2002;360(9333):629-31. Review. PM:12241949
    [Medline]


  • Vichinsky EP.
    Hydroxyurea in children:present and future.
    Semin Hematol. 1997;34(3 Suppl 3):22-9. Review. PM:9317198
    [Medline]


  • Walters MC, Patience M, Leisenring W, Rogers ZR, Aquino VM, Buchanan GR, Roberts IA, Yeager AM, Hsu L, Adamkiewicz T, Kurtzberg J, Vichinsky E, Storer B, Storb R, Sullivan KM.
    Multicenter Investigation of Bone Marrow Transplantation for Sickle Cell Disease. Stable mixed hematopoietic chimerism after bone marrow transplantation for sickle cell anemia.
    Biol Blood Marrow Transplant. 2001;7(12):665-73. PM:11787529
    [Medline]


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