Onkologie, Hämatologie - Daten und Informationen
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Diagnostik des Mammakarzinoms

Autor/en: A.C. Regierer, K. Possinger
Letzte Änderung: 17.10.2005

Diagnostische Strategie

Zur allgemeinen Beschreibung der Dignitätseinschätzung von Mammabefunden aus Bild gebenden Verfahren wurde ein Klassifikationssystem (BIRADS, Breast Imaging Reporting and Data System, American College of Radiology) entwickelt, nach dem sich das weitere diagnostische Vorgehen richtet. Hierbei werden radiologische Auffälligkeiten wie das Vorhandensein einer Raumforderung oder Mikrokalzifikationen ausgewertet. Es umfasst folgende Risikoeinstufungen:

  • BIRADS 1: unauffällig;
  • BIRADS 2: benigne;
  • BIRADS 3: unklar;
  • BIRADS 4: suspekt;
  • BIRADS 5: malignitätsverdächtig.

Die folgende Abbildung gibt einen Überblick über Vorsorgeuntersuchungen und das Vorgehen bei suspekten Befunden.

Mammaca_Mammaca_abb3.gif

Abb.: Schematisches Vorgehen bei Tumorverdacht; s.a. [DKG 2004]; Information zur Publikation der S3-Leitlinie und PDF-Version Juli 2004 bei www.krebsgesellschaft.de, HTML-Version Juni 2004 bei AWFM online.

Klinische Brustkrebszeichen

Erste Zeichen eines Mammakarzinoms sind neben derben Knoten eine Formveränderung der Brust, ziehende Schmerzen, eine Retraktion der Mamille und das Austreten von Sekret aus der Mamille. Seltene Brustkrebsformen werden anfänglich häufig als Mastitis (inflammatorisches Mammakarzinom) oder als Mamillen-Ekzem (Paget-Karzinom) fehldiagnostiziert. Durch die Verlegung der Lymphgefäße mit Tumorzellen kommt es zu einem Lymphstau und einem Hautödem mit dem klinischen Bild der so genannten Orangenhaut.

Tab. 4.1: Erste Zeichen eines Mammakarzinoms

Symptom

Häufigkeit

tastbarer Knoten

37%

schmerzhafter Knoten

33%

Schmerzen allein

18%

Mamillenretraktion

3%

Mamillensekret

5%

Mamillen-"Ekzem"

1%

Brustverformung

2%

Brust-"Entzündung"

1%

Bildgebende Diagnostik

Mammographie

Die Mammographie ist nach wie vor die einzige Methode, die eine echte Früherkennung durch den Nachweis von pathologischen Mikrokalzifikationen ermöglicht. Prospektive randomisierte Studien zeigen, dass durch ein systematisches Mammographie-Screening insbesondere für Frauen jenseits des 50. Lebensjahres eine relative Reduktion deraltersabhängigen Brustkrebssterblichkeit um 20-40% möglich ist. Kontrovers eingeschätzt wird die Effizienz eines Screenings für Frauen im Alter von unter 50 Jahren. Erst nach 10 Jahren Verlaufsbeobachtung zeigt sich hier ein Vorteil (ca. 17 % Mortalitätsreduktion) zugunsten der mammographisch untersuchten Gruppe [Hayes DF 2000].

In Deutschland wird bei Frauen mit erhöhtem Brustkrebsrisiko zwischen dem 30. und 35. Lebensjahr ein "Basis-Mammogramm" empfohlen. Da die Tumorinzidenz zwischen dem 50. und 60. Lebensjahr am höchsten ist, sollte während dieser Zeit jährlich, später wieder in 3-jährigen Intervallen mammographiert werden.

Die Mammographie ist zwar nach wie vor das Basisdiagnostikum des Mammakarzinoms, dennoch liegt ihre Treffsicherheit bei nur etwa 77%. So kann es auch hier zu falschpositiven oder -negativen Untersuchungsbefunden kommen. Gerade bei sehr dichtem Drüsengewebe können sich Frühveränderungen leicht dem Bild gebenden Nachweis entziehen. Hormonersatztherapien sollten aus dem gleichen Grund 4 Wochen vor einer Mammographie abgesetzt werden.

Um diagnostische Verluste zu vermeiden, sollten Mammographien immer in 2 Ebenen durchgeführt und zur Verminderung der Strahlenexposition in Rasterfolientechnik angefertigt werden. Eine zusätzliche ärztliche Untersuchung der Brust ist unerlässlich.

Mammasonographie

Die Ultraschalluntersuchung der Brust hat sich als Methode zur Abklärung von Tastbefunden, unklaren mammographischen Verdichtungen und zur sicheren Diagnostik von Zysten etabliert und ist immer in Ergänzung zur Mammographie zu sehen. Sie wird insbesondere zur Differenzierung zwischen soliden und zystischen Prozessen herangezogen. Mikrokalk (<200 µm), Tumoren <5 mm und Präkanzerosen werden nicht erfasst. Die Mammasonographie kann also nicht als Screeningverfahren genutzt werden.

Magnetresonanztomographie (MRT)

Nach Gabe von Gadolinium-haltigem Kontrastmittel (KM) werden KM-aufnehmende Areale hoch sensitiv nachgewiesen. Allerdings ist die Spezifität dieser Areale nicht sehr hoch. Laut der neuen S3-Leitlinie der DKG bestehen folgende Indikationen für eine KMMRT:

  • lokales Staging zur OP-Planung bei histologisch gesichertem Karzinom (z.B. zum Ausschluss von Multizentrizität vor brusterhaltender Therapie),
  • Nachsorge,
  • Monitoring bei neoadjuvanter Therapie,
  • Tumorsuche bei unbekanntem Primarius.

Bei prämenopausalen Patientinnen sollte die MRT während der ersten Zyklushälfte durchgeführt werden, da in der zweiten Zyklushälfte falsch-positive Ergebnisse möglich sind.

Aufgrund der geringen Spezifität ist die MRT keine geeignete Screening-Untersuchung und gilt als additives Verfahren.

Positronenemissionstomographie (PET)

Die PET ist ein nuklearmedizinisches Schnittbildverfahren. Unter Verwendung von kurzlebigen Positronenstrahlern können unterschiedlichste Substanzen (z.B. Glukose, Wasser, Aminosäuren) markiert und ihre Verteilung sowie ihre Konzentration im Gewebe bestimmt werden. Mit der PET ist im Gegensatz zu anderen nuklearmedizinischen Untersuchungsverfahren eine genaue Quantifizierung der zu untersuchenden Substanz im Gewebe möglich. Nachteile der PET sind der hohe personelle und apparative Aufwand sowie die kurze Halbwertszeit der verwendeten Positronenstrahler, die zumeist vor Ort am Tag der Untersuchung in einem Zyklotron erzeugt werden müssen.

Zur Untersuchung des Glukosestoffwechsels durch die PET wird das Fluor-18-markierte Glukoseanalogon Fluordeoxyglukose (FDG) verwendet. Verschiedene Studien konnten bereits zeigen, dass mit FDG-PET eine Detektion von Mammakarzinomen mit hoher Spezifität möglich ist. Die Sensitivität ist jedoch limitiert durch die Tumorgröße. Insbesondere Tumoren kleiner als 1 cm sind nicht sicher mit FDG-PET darstellbar.

Zusätzlich zur Untersuchung der Brust können auch axilläre, infra- und supraklavikuläre Lymphknotenmetastasen sowie Lymphknotenmetastasen im Bereich der Arteria mammaria interna mit hoher Spezifität nachgewiesen werden. Allerdings ist auch hierbei die Sensitivität durch die Tumorgröße limitiert. Der Befall einzelner Lymphknoten und insbesondere Mikrometastasen werden zumeist nicht erkannt, sodass die diagnostische axilläre Dissektion durch FDGPET nicht ersetzt werden kann. Die PET gehört noch nicht zur Routine-Diagnostik und sollte nur im Rahmen klinischer Studien angewendet werden.

Mammaca_Mammaca_abb4.jpg

Abb.: PET-Untersuchung: Skelett- und Lebermetastasen.

Galaktographie

Die Galaktographie ist bei Mamillensekretion indiziert, falls keine hormonelle Ursache hierfür gefunden wird. Hierzu wird nach Sondierung eines Milchganges ein Kontrastmittel appliziert und anschließend mammographisch abgebildet. Hierbei lassen sich Läsionen mit nur wenigen Millimetern Größe nachweisen.

Zell- bzw. Gewebegewinnungsmethoden

Suspekte Befunde aus der klinischen oder Bild gebenden Diagnostik müssen notwendigerweise histologisch oder zytologisch abgeklärt werden. Hierzu gibt es verschiedene Verfahren, die in Tabelle 4.2 aufgeführt sind.

Tab. 4.2: Zell- und Gewebegewinnungsmethoden

Verfahren

Indikation

Vorteil

Nachteil

Histologische Verfahren

obligatorisch bei Malignomverdacht

 

Gefahr der Tumor-
zellverschleppung

Stanzbiopsie

Abklärung bei jeglichem Malignomverdacht

zur Diagnosestellung ausreichend bei:

  • inflammatorischem Ca
  • neoadjuvantem Therapieansatz
  • nicht operativen Therapieformen

 

Vakuumbiopsie

 

einziger Zugang mit bis zu 24 Proben

 

Operations-
präparat

obligatorisch nach Operation

 

 

Zytologische Verfahren

Feinnadel-
punktion

Differenzierung Zyste/unklare RF

wenig invasiv

bei Malignom nicht ausreichend

Sekretzytologie

Nachweis von maligner Sekretion

einfach durchführbar

 

Prätherapeutische Diagnostik

Die Basisdiagnostik jeder suspekten Brustveränderung besteht aus der klinischen Untersuchung, der Bild gebenden Diagnostik und der histologischen Verifizierung.

Nur die Anwendung aller 3 Maßnahmen führt zu einer exakten Diagnose.

Vor Einleitung einer Therapie müssen 2 grundlegende Fragen diagnostisch beantwortet werden können (s. Tab. 4.3):

  • die Tumorausbreitung (Staging) inklusive Fernmetastasierung sowie
  • die Therapiefähigkeit der Patientin.

Beidem zugrunde liegt die genaue Kenntnis der Anamnese und eine gründliche internistische Untersuchung. Die Frage der Therapiefähigkeit ist dabei selbstverständlich von der Art der Therapie abhängig.

Tab. 4.3: Notwendige prätherapeutische Untersuchungen

 

Für Staging

Fragestellung

Für Therapie-
fähigkeit

Fragestellung

Röntgen-
thorax
 

ja

pulmon. Metast.
LK-Metast.
Lymphangiosis
Erguss

ja

Herzgröße
kardiopulmonale Stauung
Infektion

Abdomen-
Sonographie
 

ja

hepatische Metast.
peritoneale Metast.
Aszites
LK-Metast.

 

 

Skelett-
szintigraphie
 

ja

patholog. Mehran-
reicherungen1)
ossäre Metast.

 

 

EKG 

 

 

ja

vor OP

Echokardio-
graphie
 

 

 

ja

Pump-Funktion (v.a. vor anthrazyklin-
haltiger Chemo-
therapie)

Labor 

ja

Blutbild
Leberwerte
LDH
Tumormarker (CEA, CA 15-3)2) 

ja

Gerinnung
Blutbild
Leberwerte
Nierenwerte

1)
Pathologische Mehranreicherungen müssen konventionell nachgeröntgt werden.
2)
Tumormarker sind nicht zur primären Diagnostik geeignet. Der Verlauf der Tumormarker korreliert nicht bei allen Patientinnen mit dem Krankheitsverlauf, so dass im Einzelfall entschieden werden muss, ob der Tumormarker-Verlauf sinnvoll auswertbar ist.

Zusammenfassung

  • Frühe Brustkrebszeichen sind Formveränderungen der Brust, ziehende Schmerzen, eine Retraktion der Mamille und das Austreten von Sekret aus der Mamille.
  • Seltene Brustkrebsformen gehen mit Entzündungszeichen (inflammatorisches Mammakarzinom) oder ekzematösen Veränderungen im Mamillenbereich (Paget-Karzinom) einher.
  • Die Dignität von Mammaveränderungen wird entsprechend dem BIRAD-Klassifikationssystem mit BIRADS 1-5 eingeteilt.
  • Die beste Früherkennungsmethode von Karzinomen ist die Mammographie. Ihre Treffsicherheit liegt insgesamt aber nur bei 77%.
  • Zur Früherkennung wird eine Basismammographie zwischen dem 35. und 40. Lebensjahr empfohlen. Wegen der hohen Tumorinzidenz sollten zwischen dem 50. und 60. Lebensjahr jährlich und in der Folge alle 3 Jahre Mammographien angefertigt werden.
  • Die Mammasonographie dient zur Differenzierung zwischen soliden und zystischen Prozessen. Sie kann als additive Maßnahme zur Mammographie eingesetzt werden. Als Screeningmethode ist die Sonographie ungeeignet, da sie weder Mikrokalk noch kleine Tumore (<5 mm) zu erkennen vermag.
  • Die Magnetresonanztomographie ist eine gute Methode, um bei nachgewiesenem Karzinom multifokales Tumorwachstum auszuschließen.
  • Die PET-Untersuchung kann Mammakarzinome mit hoher Spezifität nachweisen, die Sensitivität ist jedoch durch die Tumorgröße limitiert. Insbesondere Tumore <1 cm sind nicht mehr sicher nachweisbar.
  • Die Diagnosesicherung kann per Stanzbiopsie erfolgen. Am Biopsat können Histologie, Rezeptorstatus, Grading und erbB-2-Expression nachgewiesen werden.
  • Die prätherapeutische Diagnostik muss die Frage der Ausbreitung und der Therapiefähigkeit klären.

Literaturreferenzen:

  • DKG.
    Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms der Frau. Eine nationale S3-Leitlinie, 2004. www.krebsgesellschaft.de


  • Hayes DF.
    Atlas of breast cancer (ed 2), Barcelona, Mosby International Ltd., 2000


Bei ONKODIN publiziert in Kooperation mit "Deutscher Ärzte-Verlag"; Publikation als Buch: Deutscher Ärzte-Verlag  Deutscher Ärzte-Verlag
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