 |
Mammakarzinom: Morphologische Grundlagen, Klassifikation, Stadieneinteilung
Histologie
Mammakarzinome werden in nicht invasive und invasive Karzinome unterteilt. Die nicht invasiven Karzinome (Carcinomata in situ) werden aufgrund verbesserter Früherkennung häufiger entdeckt.
Tab. 5.1: Histologische Einteilung der Mammakarzinome | Typ | Häufigkeit | invasive Karzinome | 80-85% | invasiv-duktal | >70% | invasiv-lobulär | 10% | Sonderformen | <5% | u.a. tubulär, muzinös, szirrhös, medullär | nicht invasive Karzinome | (Carcinoma in situ) | 15-20% | duktal | ca. 95% aller CIS | lobulär | ca. 5% aller CIS | CIS = Carcinoma in situ |
Histogenetisch unterscheidet man Milchgangs- (duktale Karzinome, >70%) und Läppchenkarzinome (lobuläre Karzinome, ca. 10%), die sich prognostisch und therapeutisch nicht unterscheiden. Selten finden sich muzinöse, medulläre oder tubuläre Karzinome. Ihre Prognose ist günstiger.
Häufigster Tumortyp (65-80%) ist das invasiv-duktale Karzinom. Liegt zusätzlich zum invasiv-duktalen Karzinom eine intraduktale Karzinomausbreitung vor, so spricht man bei einem Verhältnis des intraduktalen zum invasiven Anteil von mindestens 4:1 von einem invasiven Karzinom mit prädominierender intraduktaler Komponente. Ist der intraduktale Karzinomanteil größer als 25%, so liegt ein invasives duktales Karzinom mit extensiver intraduktaler Komponente vor. Zwischen dem Ausmaß der intraduktalen Komponente und dem Lokalrezidivrisiko besteht eine positive Korrelation; dementsprechend verzichten einige Operateure bei einer intraduktalen Komponente von <5 mm auf eine Lymphonodektomie.
Als Multizentrizität wird das Auftreten von Karzinomherden in unterschiedlichen Brustquadranten, als Multifokalität das Auftreten von mehreren Karzinomherden in einem Quadranten definiert. Die Häufigkeit multizentrischen Auftretens hängt von der Größe des Primärtumors und der Nähe zur Mamille ab.
Sonderformen
Paget-Karzinom
Pathogenetisch wird das Paget-Karzinom als eine Spezialform des duktalen Mammakarzinoms aufgefasst, das ausgehend von einem Gangkarzinom in die Epidermis der Mamille infiltriert. Klinisch äußert sich diese Veränderung als Ekzem oder ulzerierende Hautveränderung im Bereich der Mamille.
Inflammatorisches Mammakarzinom
Das inflammatorische Mammakarzinom beschreibt nicht einen bestimmten histologischen Karzinomtyp, sondern eine spezielle Ausbreitungsart eines invasiven Karzinoms, nämlich innerhalb subepidermaler Lymphgefäße.
Die gleichzeitig anzutreffende Überwärmung der Brust führt dazu, dass das makroskopische Aussehen stark an eine entzündliche Brusterkrankung erinnert (s. Abb.).
Abb.: Inflammatorisches Mammakarzinom rechts.
Häufigkeitsverteilung von Karzinomen in der Brust
Von der anatomischen Lokalisation her finden sich die meisten Tumoren im Bereich des oberen äußeren Quadranten (60%).
12% sind im oberen inneren Quadranten, 3% im Mamillenbereich, 12% im unteren äußeren Quadranten und 6% im unteren inneren Quadranten angesiedelt.
Lymphknotenstationen
Der Hauptlymphabstrom aus der Mamma zieht zu den regionären Lymphknoten der Axilla. Nach ihrer Lage werden sie in 3 Bereiche (Level I-III) unterteilt (nach [Hayes DF 2000]):
- Level I: Lymphknoten lateral des lateralen Randes des M. pectoralis minor.
- Level II: Lymphknoten zwischen dem medialen und lateralen Rand des M. pectoralis minor sowie die interpektoralen Lymphknoten.
- Level III: Lymphknoten medial des medialen Randes des M. pectoralis minor.
Bei Infiltration der medialen Lymphknoten besteht die Möglichkeit des Einbruchs in die parasternalen und mediastinalen Lymphknoten und der Ausbildung einer Lymphangiosis carcinomatosa der Lunge oder der Pleura. Die Häufigkeit von Lymphknotenmetastasen im Bereich der A. mammaria interna hängt von der Lage des Primärtumors und vom Axillabefall ab (s. Tab. 5.2).
Tab. 5.2: Lokalisation des Primärtumors und Infiltration der axillären Lymphknoten bei Befall der Lymphknoten der A. mammaria interna [Schmoll HJ 1999] (Bd. 2, S. 1263) | Lokalisation | Oben Innen (%) | Unten Innen (%) | Zentral (%) | Oben außen (%) | Unten außen (%) | Internabefall: Axilla nicht infiltriert | 15 | 6 | 7 | 4 | 5 | Axilla infiltriert | 45 | 72 | 46 | 22 | 19 |
TNM-Klassifikation
Die TNM-Klassifikation gibt Auskunft über die klinische (c) und pathologische (p) Größe des Tumors (T), den Lymphknotenbefall (N) und eine eventuelle Fernmetastasierung (M). Sie wurde im Januar 2003 neu überarbeitet. Diese Überarbeitung basiert auf Fortschritten der Diagnostik und Veränderungen im klinischen Standard gemäß den Ergebnissen der großen Studien der letzten Jahre [Singletary SE 2002].
Da aufgrund des Mammographie-Screenings vermehrt kleinere Tumoren erstdiagnostiziert werden, wurde das T1-Stadium weiter aufgeteilt. Eine weitere wichtige Neuerung ist die Untergliederung des Lymphknotenbefalls im pN0-Stadium. Hier werden nun immunhistologisch und molekularbiologisch nachgewiesene Veränderungen erfasst. Auch der Sentinel-Lymphknotentechnik wird Rechnung getragen. Zur Kennzeichnung dieser Methoden wurden die Suffixe sn (Sentinel-LK-Technik), i (immunhistochemisch) und mol (RT-PCR) eingeführt. Da die Anzahl der befallenen Lymphknoten einen der wichtigsten prognostischen Marker darstellt, wurde die N-Klassifikation entsprechend revidiert. Weiterhin wird der Befall supraklavikulärer Lymphknoten nicht mehr als Fernmetastasierung, sondern als pN3c eingestuft.
Tab. 5.3: Klinische TNM-Klassifikation (cTNM) nach [Singletary SE 2002] | T - Primärtumor | T0 | kein Tumor nachweisbar | Tis | Carcinoma in situ, nicht infiltrierendes Karzinom, Morbus Paget der Mamille ohne nachweisbaren Tumor | T1 | Tumor </= 2 cm in größter Ausdehnung | T1a | ohne Fixation an die Pectoralisfaszie und/oder an den Muskel | T1b | mit Fixation an die darunter liegende Pectoralisfaszie und/oder an den Muskel | T2 | Tumor >2 cm bis </= 5 cm | T2a | ohne Fixation an die darunter liegende Pectoralisfaszie und/oder an den Muskel | T2b | mit Fixation an die darunter liegende Pectoralisfaszie und/oder an den Muskel | T3 | Tumor >5 cm | T3a | ohne Fixation an die darunter liegende Pectoralisfaszie und/oder an den Muskel | T3b | mit Fixation an die darunter liegende Pectoralisfaszie und/oder an den Muskel | T4 | Tumor jeder Größe mit Infiltration in die Brustwand oder Haut | T4a | Fixierung an der Brustwand | T4b | mit Infiltration oder Ulzeration der Haut (einschließlich Apfelsinenhaut) oder mit Satellitenknoten in der gleichen Brust | N - Regionäre Lymphknoten | NX | regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden (z.B. vor klinischer Klassifikation bioptisch entfernt) | N0 | keine regionären Lymphknotenmetastasen | N1 | Metastasen in beweglichen ipsilateralen axillären Lymphknoten | N2 | Metastasen in ipsilateralen axillären Lymphknoten, untereinander oder an andere Strukturen fixiert oder in klinisch apparenten* Lymphknoten entlang der A. mammaria interna ohne gleichzeitiges Vorhandensein klinisch nachweisbarer axillärer Lymphknoten | N2a | Metastasen in ipsilateralen axillären Lymphknoten,untereinander oder an andere Strukturen fixiert | N2b | Metastasen lediglich in klinisch apparenten Lymphknoten entlang der A. mammaria interna ohne gleichzeitiges Vorhandensein klinisch nachweisbarer axillärer Lymphknoten | N3 | Metastasen in ipsilateralen infraklavikulären Lymphknoten oder in klinisch apparenten Lymphknoten entlang der A. mammaria interna bei gleichzeitig klinisch nachweisbaren axillären Lymphknoten oder Metastasen in ipsilateralen supraklavikulären Lymphknoten mit oder ohne Beteiligung von axillären oder mammaria interna Lymphknoten | N3a | Metastasen in ipsilateralen infraklavikulären Lymphknoten und axillären Lymphknoten | N3b | Metastasen in Lymphknoten entlang der A. Mammaria interna und in axillären Lymphknoten | N3c | Metastasen in ipsilateralen supraklavikulären Lymphknoten | M - Fernmetastasen | M0 | keine Fernmetastasen nachweisbar | M1 | Fernmetastasen vorhanden | * Definition von klinisch apparent: Nachweisbar durch klinische Untersuchung oder Bild gebende Untersuchungen (Ausnahme: Lymphszintigraphie) |
Tab. 5.4: Postoperative histopathologische Klassifikation (pTNM) nach [Singletary SE 2002] | T- Primärtumor | pTX | Primärtumor kann nicht beurteilt werden | pTis | Carcinoma in situ | pTis (DCIS) | intraduktales Karzinom | pTis (LCIS) | lobuläres Carcinoma in situ | pTis (Paget) | M. Paget der Mamille ohne nachweisbaren Tumor;ist der M. Paget kombiniert mit einem nachweisbaren Tumor, wird entsprechend der Größe des Tumors klassifiziert | pT1 | Tumor </= 2 cm in größter Ausdehnung | pT1mic | Mikroinvasion >/= 0,1 cm in größter Ausdehnung1) | pT1a | Tumor >/= 0,1 cm bis </= 0,5 cm | pT1b | Tumor >0,5 cm bis </= 1 cm | pT1c | Tumor >1 cm bis </= 2 cm | pT2 | Tumor >2 cm bis </= 5 cm | pT3 | Tumor >5 cm | pT4 | Tumor jeder Größe mit direkter Ausdehnung auf Brustwand oder Haut, soweit unter T4a bis T4d beschrieben | pT4a | mit Ausdehnung auf Brustwand, nicht aber den M. pectoralis | pT4b | mit Ödem (einschließlich Apfelsinenhaut) oder Ulzeration der Brusthaut oder Satellitenknötchen der Haut der gleichen Brust | pT4c | Kriterien 4a und 4b gemeinsam | pT4d | entzündliches (inflammatorisches) Karzinom | N - Regionäre Lymphknoten | pN0 | keine regionären Lymphknotenmetastasen, keine zusätzliche Untersuchung nach isolierten Tumorzellen2) | pNX | regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden (zur Untersuchung nicht entnommen oder bereits früher entfernt) | pN0(i+) | histologisch keine regionären Lymphknotenmetastasen, IHC3)positiv | pN0(mol-) | histologisch keine regionären Lymphknotenmetastasen, molekularbiologische Untersuchungen (RT-PCR4)) negativ | pN0(mol+) | histologisch keine regionären Lymphknotenmetastasen, molekularbiologische Untersuchungen (RT-PCR) positiv | pN1a | Metastasen in 1 bis 3 axillären Lymphknoten | pN1b | mikroskopischer Befall der durch Sentinel-Lymphknotenbiopsie entdeckten Lymphknoten entlang der A. mammaria interna, wobei die Lymphknoten nicht klinisch nachweisbar sind | pN1c | Metastasen in 1 bis 3 axillären Lymphknoten und mikroskopischer Befall der durch Sentinel-Lymphknotenbiopsie entdeckten klinisch inapparenten Lymphknoten entlang der A. mammaria interna | pN2 | Metastasen in 4 bis 9 axillären Lymphknoten oder Metastasen in klinisch apparenten Lymphknoten entlang der A. mammaria interna ohne gleichzeitiges Vorhandensein klinisch nachweisbarer axillärer Lymphknoten | pN2a | Metastasen in 4 bis 9 axillären Lymphknoten (mindestens eine größer als 2,0 mm) | pN2b | Metastasen in klinisch nachweisbaren Lymphknoten entlang der A. mammaria interna ohne gleichzeitiges Vorhandensein klinisch nachweisbarer axillärer Lymphknoten | pN3 | Metastasen in 10 oder mehr axillären Lymphknoten oder in infraklavikulären Lymphknoten oder in klinisch nachweisbaren ipsilateralen Lymphknoten entlang der A. mammaria interna bei gleichzeitig mindestens einem befallenen axillären Lymphknoten 1 oder bei mehr als 3 befallenen axillären Lymphknoten und klinisch inapparenten Lymphknoten entlang der A. mammaria interna 1 oder bei Metastasen in supraklavikulären Lymphknoten | pN3a | Metastasen in 10 oder mehr axillären Lymphknoten oder Metastasen in infraklavikulären Lymphknoten | pN3b | Metastasen in klinisch apparenten ipsilateralen Lymphknoten entlang der A. mammaria interna bei gleichzeitig mindestens einem befallenen axillären Lymphknoten oder bei mehr als 3 befallenen axillären Lymphknoten und mikroskopischem Befall der durch Sentinel-Lymphknotenbiopsie entdeckten klinisch inapparenten A.-mammaria-interna-Lymphknoten | pN3c | Metastasen in ipsilateralen supraklavikulären Lymphknoten | 1) Unter Mikroinvasion wird ein Eindringen von Karzinomzellen über die Basalmembran hinaus verstanden. Kein Invasionsherd darf >0,1 cm in größter Ausmessung messen.
2) Als isolierte Tumorzellen werden einzelne Tumorzellen oder Zellhaufen, die nicht größer als 0,2 mm sind, bezeichnet, unabhängig von der Detektionsmethode.
3) IHC = Immunhistochemie
4) RT-PCR = reverse transcriptase polymerase chain reaction |
Besonderheiten der pTNM-Klassifikation
- Bei multiplen Malignomknoten in einer Brust bestimmt der größte Tumor die pT-Klassifikation, das Vorliegen mehrerer Knoten wird durch das in Klammern gesetzte Suffix "(m)" bezeichnet.
- Die Klassifikation basiert grundsätzlich auf der konventionellen axillären Lymphknotendissektion mit oder ohne zusätzliche Sentinel-Technik. Wenn lediglich die Sentinel-Technik zum Einsatz kommt und keine axilläre Lymphknotendissektion erfolgt, wird die Lymphknotenklassifikation mit dem Zusatz "(sn)" versehen.
- Zur Klassifikation der regionären axillären Lymphknoten müssen mindestens 6 Lymphknoten dem Level I und mindestens 10 Lymphknoten dem Level I und II entnommen werden.
- Intramammäre Lymphknoten werden als axilläre Lymphknoten klassifiziert. Parasternale Lymphknoten entlang der endothorakalen Faszie werden ebenfalls als regionale Lymphknoten klassifiziert.
- Eine pM1-Klassifizierung setzt eine histologische Untersuchung voraus. Da entsprechend dem TNM-Supplement 1993 auch isolierte Tumorzellen im Knochenmark als Fernmetastasen eingestuft werden, sollten solche "Fernmetastasen" unbedingt durch das Suffix "i" gekennzeichnet werden, solange die biologische Relevanz solcher isolierter Tumorzellen nicht hinreichend gesichert ist.
Stadieneinteilung
Die Stadieneinteilung erfolgt gemäß der TNM-Klassifikation.
Tab. 5.5: Zuordnung der TNM-Einteilung zur Stadieneinteilung nach [Singletary SE 2002] | Stadium | T | N | M | 0 | Tis | N0 | M0 | I | T1 | N0 | M0 | IIA | T0 | N1 | M0 | T1 | N1 | M0 | T2 | N0 | M0 | IIB | T2 | N1 | M0 | T3 | N0 | M0 | IIIA | T0 | N2 | M0 | T1 | N2 | M0 | T2 | N2 | M0 | T3 | N1 | M0 | T3 | N2 | M0 | IIIB | T4 | N0 | M0 | T4 | N1 | M0 | T4 | N2 | M0 | IIIC | jedes T | N3 | M0 | IV | jedes T | jedes N | M1 |
Grading
Die Differenzierungseinstufung (Grading) eines Tumors erfolgt entsprechend den Vorschlägen von Bloom und Richardson nach der Ausprägung der Entwicklung tubulärer Strukturen, der Kernpolymorphie und der Mitoserate. Ein von Bässler et al. (1992) überarbeitetes Grading-System ist in Tabelle 5.6 aufgeführt.
Tab. 5.6: Grading-System nach [Bässler R 1992] | Kriterien | Score | Tubulusausbildung | >75% | 1 | 10-75% | 2 | <10% | 3 | Kernpolymorphie | gering | 1 | mittelgradig | 2 | stark | 3 | Mitoserate | 0-1/HPF3 (0-10/10 HPF) | 1 | 1-2/HPF (11-20/10 HPF) | 2 | >2/HPF (>20/10 HPF) | 3 | Summenscore 3-5, Grading G1: gut differenziert, gering maligne
Summenscore 6-7, Grading G2: mäßig differenziert, mäßig maligne
Summenscore 8-9, Grading G3: schlecht differenziert, hoch maligne |
Pathologische Diagnostik
Die Diagnose eines Karzinoms kann nur durch die histologische Untersuchung belegt werden. Physikalische Untersuchungsmethoden (Palpation, CT, MRT, Sonographie) und zytologische Befunde allein berechtigen nicht zu einer ablativen oder radiologischen Therapie.
Tumorexzisionsbiopsien und Quadrantenresektate
Die intraoperative Schnellschnitt-Untersuchung an Gefrierschnitten ist nur für die Klärung der Faktoren, die das unmittelbare operative Vorgehen bestimmen, indiziert. Sie dient in erster Linie der Sicherung der Malignität. Genau erfasst werden muss der maximale Tumordurchmesser und eine eventuelle Ausdehnung der Tumorinfiltration auf Brustwand oder Haut.
Um eine räumliche Orientierung an Exzisionsbiopsien für eventuell notwendige Nachresektionen zu ermöglichen, ist vom Operateur eine Markierung der Präparate an mindestens 2 oder besser 3 Stellen, die Angabe der Seitenlokalisation und der Lokalisation innerhalb der Mamma erforderlich.
Bei beabsichtigter brusterhaltender Operation sind folgende Befunde zu berücksichtigen:
- Beurteilung der Resektionsränder: Sowohl am Gefrierschnitt als auch an den nachträglich angefertigten Paraffinschnitten lässt sich der Resektionsrand nach einer Tusche- oder TippEx-Markie-rung gut erkennen und vermessen. Das Einschneiden oder Lamellieren des Tumors vor der Tuschemarkierung ist obsolet, da es die Identifikation der Resektionsränder unmöglich machen kann.
- Bestimmung des intraduktalen Tumoranteils: Bei Tumoren mit extensiver intraduktaler Komponente ist nach Tumorexzision und primärer Radiotherapie ein erhöhtes Lokalrezidivrisiko zu erwarten. Die Durchführung einer brusterhaltenden Therapie ist deshalb kritisch zu beurteilen. Die genaue Ausdehnung der intraduktalen Komponente ist letztlich nur im Paraffinschnitt festzulegen.
- Beachtung von Multifokalität/Multizentrizität: Als Multizentrizität wird das Auftreten von Karzinomherden in unterschiedlichen Brustquadranten, als Multifokalität das Auftreten von mehreren Karzinomherden in einem Quadranten definiert. Bei Vorliegen von Multizentrizität oder Multifokalität ist eine brusterhaltende Therapie in der Regel nicht möglich.
Paraffinschnitt
Die Schnellschnitt-Untersuchung an Gefrierschnitten kann die Paraffinschnitt-Untersu-chung nicht ersetzen, da die Ermittlung des Tumorgradings oder die Beurteilung von Gefäßeinbrüchen an Gefrierschnitten nicht zuverlässig möglich ist.
Auch bei Verdacht auf ein Carcinoma in situ ist wegen der dann notwendigen Untersuchung zahlreicher Gewebeschnitte eine Schnellschnitt-Untersuchung ungenügend. Hierbei ist auch auf die Entnahme von Gewebe für eine biochemische Hormonrezeptorbestimmung zu verzichten, um alles Gewebe für den Nachweis mikroinvasiver Herde am Paraffinschnitt zur Verfügung zu haben.
Pathomorphologische Diagnostik von Mastektomiepräparaten
An Mastektomiepräparaten sind Schnitte vom Haupttumor und von allen makroskopisch auffälligen Bezirken sowie Schnitte aus allen Quadranten und bei mamillennahen Tumoren aus der Mamille zu untersuchen. Weiterhin sind die Beziehungen zu den Weichgewebsresektionsrändern und der Haut zu beurteilen.
Pathomorphologische Diagnostik für den Lymphknotenstatus
Pro Resektionspräparat müssen mindestens 10 Lymphknoten identifiziert werden, um eine prognostische Einstufung vornehmen zu können. Die Lymphknoten sind, möglichst nach Level getrennt, einzeln zu präparieren und in Schnittstufen zu untersuchen. Die genaue Zahl der untersuchten und der tumorbefallenen Lymphknoten muss angegeben und eventuelle Mikrometastasen müssen beschrieben werden. Weiterhin ist zu untersuchen, ob eine Lymphangiosis carcinomatosa, eine Überschreitung der Lymphknotenkapsel, ein Befall des axillären Fettgewebes oder eine Fixierung an andere Strukturen vorliegt.
Präoperative Herdmarkierung
Mammographisch verdächtige, nicht palpable Befunde müssen vor dem operativen Eingriff zur gezielten Entfernung markiert werden.
Markierungsmethoden:
- Die Injektion von Methylenblau in den verdächtigen Herd ist wegen der hohen Gewebsdiffusionsgeschwindigkeit des Farbstoffes nur dann sinnvoll, wenn der operative Eingriff unmittelbar nach der Markierung erfolgt.
- Das Einbringen eines Markierungsdrahtes über die Frank’sche Nadel erlaubt die Herdmarkierung am Vortag vor der Operation.
- Die Kohlestaub-Markierung ist zeitlich unabhängig vom Zeitpunkt des operativen Eingriffs.
- Bei pathologischer Mamillensekretion kann zur exakten Lokalisierung des zu entfernenden Gangsystems der sezernierende Gang zu Beginn der Operation mit Methylenblau aufgefüllt werden.
Zusammenfassung
- Histologisch werden Mammakarzinome nach ihrer Invasivität in nicht invasive und invasive und nach ihrem Ausbreitungsmuster in duktale und lobuläre Karzinome untergliedert.
- Spezielle Formen des Mammakarzinoms sind das Paget-Karzinom und das inflammatorische Mammakarzinom. Das Paget-Karzinom ist ein duktales Karzinom, das in die Epidermis der Mamille infiltriert. Das inflammatorische Karzinom beschreibt nicht einen bestimmten histologischen Typ, sondern eine spezielle Ausbreitungsart innerhalb subepidermaler Lymphgefäße.
- Multizentrizität beschreibt das Auftreten von Karzinomherden in unterschiedlichen Quadranten. Multifokalität besteht bei Auftreten von mehreren Herden in einem Quadranten.
- Gefrierschnitte sind ungeeignet für die Beurteilung von Tumorgrading und Gefäßeinbrüchen.
- Zur exakten Ausbreitungsdiagnostik müssen mindestens 10 Lymphknoten identifiziert werden.
- Die meisten malignen Tumoren finden sich im oberen äußeren Quadranten der Brust.
- Die TNM-Klassifikation gibt Auskunft über die klinische (c) und pathologische (p) Größe des Tumors (T), des Lymphknotenbefalls (N) und einer eventuellen Fernmetastasierung (M). Sie wurde im Januar 2003 neu überarbeitet.
- Wichtige Neuerungen sind die Untergliederung des Lymphknotenbefalls im pN0-Stadium. Hier werden nun immunhistologisch und molekularbiologisch nachgewiesene Veränderungen erfasst. Auch der Senti-nel-Lymphknotentechnik wird Rechnung getragen. Weiterhin wird der Befall supraklavikulärer Lymphknoten nicht mehr als Fernmetastasierung, sondern als pN3c eingestuft.
Literaturreferenzen:
-
Bässler R, Böcker W, Hermanek P, et al.
[Current status of grading in breast cancer].
Pathologe 1992;13:130-134. PM:1620676
[Medline]
-
Hayes DF.
Atlas of breast cancer (ed 2), Barcelona, Mosby International Ltd., 2000
-
Schmoll HJ, Höffken K, Possinger K.
Kompendium internistische Onkologie.
Berlin, Heidelberg, New York, Springer, 1999
-
Singletary SE, Allred C, Ashley P, et al.
Revision of the American Joint Committee on Cancer staging system for breast cancer.
J Clin Oncol 2002;20:3628-3636. PM:12202663
[Medline]
|
|
Bei ONKODIN publiziert in Kooperation mit "Deutscher Ärzte-Verlag"; Publikation als Buch:
[ Mehr]
Aktuelle Berichte vom 58th
ASH Annual Meeting 2016,
San Diego, Kalifornien, USA [ Mehr]
2016 ASCO Annual Meeting - aktuelle Berichte. Dieser Service wird gefördert durch:
[ Mehr] |
Bildatlas Hämatologie
Druckversion
ISSN: 2193-6021
Zum Seitenanfang