Onkologie, Hämatologie - Daten und Informationen
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6.2 Morphologie (Methoden, Durchführung, Qualitätsstandards)

Autor/en: F.-G. Hagmann, F. Kroschinsky
Letzte Änderung: 01.07.2008

Wie bereits in Kapitel 2 beschrieben, werden zur Definition und Klassifikation der akuten myeloischen Leukämie (AML) heute neben zytomorphologischen und zytochemischen Merkmalen auch zyto- und molekulargenetische Kriterien sowie bestimmte ätiologische Faktoren und anamnestische Daten herangezogen (WHO-Klassifikation) [Jaffe ES 2001]. Die Biologie des überwiegenden Anteils der Subtypen wird durch die WHO-Klassifikation wesentlich eindeutiger erfasst als durch die morphologisch orientierte FAB-Klassifikation [Bennet JM 1976] [Bennet JM 1980] [Bennet JM 1985a] [Bennet JM 1991].

Anamnese, klinische Untersuchung und das Blutbild ergeben in vielen Fällen die konkrete Verdachtsdiagnose einer akuten Leukämie. Der wesentliche Schritt zur Diagnosestellung ist die zytomorphologische Untersuchung von Blut und Knochenmark, primär mit einer panoptischen Färbung. Danach kann die Diagnose eindeutig sein, sogar im Sinne einer bestimmten zytogenetischen Konstellation. Die Einordnung als AML kann jedoch zunächst auch unsicher bleiben (undifferenzierte akute Leukämie). Eine sichere Subtypendiagnose ist bei AML allein aufgrund des morphologischen Bildes nicht immer möglich. Mittels konventioneller Zytochemie kann eine weitere Differenzierung erreicht werden.

6.2.1 Material, Methoden und Voraussetzungen

Als Ausgangsmaterial werden zur zytologischen Diagnostik immer Blut und Knochenmark eingesetzt, in speziellen Situationen und bei besonderen Fragestellungen auch Liquor und Ergussmaterial bzw. Feinnadelpunktat von Raumforderungen, die im Verdacht stehen, ein Chlorom zu sein. Dies ist von besonderer Bedeutung, wenn eine reaktive Veränderung (z.B. infektiöse Läsion) differenzialdiagnostisch infrage kommt.

Ist die Diagnose einer AML bereits nach der Untersuchung des peripheren Blutes sichergestellt, sollte vor der ersten Knochenmarkpunktion folgende Überlegung stehen: Kommt der Patient aufgrund von Alter und Komorbidität für eine intensive Chemotherapie infrage? Wenn ja, sollte als erste qualitätssichernde Maßnahme die umgehende Einweisung oder Verlegung in eine mit Leukämiediagnostik und -therapie vertraute Klinik erfolgen.

Als zweite qualitätssichernde diagnostische Maßnahme sollte die Teilnahme an einem offenen AML-Protokoll einer Studiengruppe erfolgen (www.kompetenznetz-leukaemie.de). Damit verbindet sich (mit Ausnahme einzelner Studien) eine zentrale morphologische und erweiterte Diagnostik mit Überprüfung der gestellten Diagnose. Aus wissenschaftlicher und gesundheitspolitischer Sicht sollten alle Patienten mit AML - auch in höherem Lebensalter sowie auch unter alleiniger supportiver Behandlung - mit möglichst exakter Diagnose im Rahmen der angebotenen Studien erfasst werden (letztere als Ausschlüsse oder Beobachtungsfälle), um eine Selektionierung in den Studien zu vermeiden und um die umfassende WHO-Klassifikation der AML mit den entsprechenden Daten zum Vorkommen zu versorgen [Bao L 2006].

Bei der Erstpunktion zur Knochenmarkuntersuchung sollte wenn möglich zusätzlich eine histologische Knochenmarkdiagnostik durchgeführt werden (Jamshidi-Punktion). Vom Knochenmarkaspirat können Markbröckel unter Umgehung der beim Zylinder notwendigen Entkalkung direkt zur histologischen Untersuchung aufgearbeitet werden, wobei nach eigenen Erfahrungen bereits am Folgetag der Punktion mit einem ersten pathohistologischen Ergebnis gerechnet werden kann. Eine histologische Knochenmarkdiagnostik sollte auf jeden Fall durchgeführt werden bei unklarer Verdachtsdiagnose, Punctio sicca oder spärlichem Aspirat. Bei Punctio sicca lässt sich ein Abrollpräparat für die Zytologie vom Jamshidi-Zylinder herstellen; man sollte dem Pathologen dann aber einen zweiten, unangetasteten Zylinder übersenden. Mit wenigen Ausnahmen bleibt die primäre diagnostische Entscheidung in der Hand des zytomorphologisch kompetenten Hämatologen. Im Rahmen der initialen Diagnostik sollte außerdem Material für die immunologische Untersuchung (Durchflusszytometrie) sowie die molekular- und zytogenetische Analytik entnommen werden.

Die panoptische Färbung der Blut- und Knochenmarkausstriche erfolgt nach den gebräuchlichen Modifikationen der im Jahre 1908 von Pappenheim inaugurierten Methode [Bucher U 1988]. Als zytochemische Basisdiagnostik werden eine Myeloperoxidase- und eine Alpha-Naphthylacetatesterase-Färbung nach den gebräuchlichen Methoden durchgeführt [Huber H 1994]. Testsätze sind kommerziell erhältlich. Bei bestimmten Fragestellungen kann die Diagnostik fakultativ um Chloracetatesterase-, Eisen-, Periodic-acid-Schiff- und weitere Färbungen (z.B. bei ML M4Eo oder M6) erweitert werden [Hayhoe FGJ 1988].

Während der Therapie werden zu festgelegten Zeitpunkten zytomorphologische Kontrollen des Knochenmarks und des peripheren Blutes durchgeführt. So wird festgestellt, ob die Blasten mit der primären Induktionsbehandlung reduziert oder eliminiert wurden. Im weiteren Verlauf wird die Remission zwischen Induktion und Konsolidierung, vor den Postremissionszyklen sowie nach Abschluss der Therapie kontrolliert.

6.2.2 Mikroskopische Beurteilung

Die mikroskopische Untersuchung der panoptisch gefärbten Blut- und Knochenmarkausstriche sowie die histologische Knochenmarkdiagnostik vor Beginn einer spezifischen Therapie sollen Folgendes klären:

  • Vorliegen einer Knochenmarkinfiltration
  • Infiltration durch Blasten einer AML/eines myelodysplastischen Syndroms (MDS)
  • Ausmaß der Infiltration (Abgrenzung eines MDS von einer AML)
  • Vorliegen von Blasten, die sich mit den oben aufgeführten Färbemethoden einem bestimmten Subtyp zuordnen lassen
  • quantitative Veränderungen der physiologischen Resthämatopoese (Ausmaß der Reduktion)
  • qualitative Veränderungen der Resthämatopoese (Nachweis oder Ausschluss einer Dysplasie)

Beurteilung des Zellgehalts

Bei geringer Objektivvergrößerung (10- oder 20-fach) ist eine Knochenmarkinfiltration häufig durch eine vermehrte Zellularität und ein einförmiges Bild erkennbar (s. Abb. 6.2). Zur Beurteilung der Zellularität wird - wie bei reaktiven Knochenmarkveränderungen - ein Schwenk von einem erhaltenen Markbröckel in den ausgestrichenen Markanteil durchgeführt. Auf diese Weise lässt sich meist erfassen, wie dicht die Zellen liegen, ob sie normal verteilt oder gepackt wirken und ob Aussparungen durch Fettzellen vorhanden sind.

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Abb. 6.2: Typischer Aspekt einer AML mit einer monomorphen Blastenpopulation in dicht gepackten Knochenmarkbröckeln (Pappenheim, 40-fach). Nach der US-amerikanischen Cancer and Acute Leucaemia Group B (CALGB) wird die Zellularität des Knochenmarks in 5 Stufen unterteilt:
0: aplastisch (keine Hämatopoese)
1+: hypozellulär (Fettmark überwiegt)
2+: normozellulär (Verhältnis zwischen Fett und Hämatopoese von 1:1)
3+: hyperzellulär (Hämatopoese überwiegt)
4+: stark hyperzellulär (kein Fettmark)

Die Beurteilung der Markbröckel, sofern vorhanden, ist wichtig, da sich die Zellen bei Hyperzellularität gelegentlich durch den Aspirationsvorgang und das Ausstreichen kaum herauslösen (s. unten).

Dieses typische Bild zeigen die seltenen Fälle einer AML, die mit einem hypoplastischen Mark einhergehen, nicht (s. Abb. 6.3). Bei den zumeist älteren Patienten bestehen Zeichen der Knochenmarkinsuffizienz. Die Abgrenzung gegenüber einer aplastischen Anämie und einem hypoplastischen MDS erfolgt durch die subtile Bestimmung des Blastenanteils sowie unter Einbeziehung zusätzlicher Informationen aus Durchflusszytometrie, Knochenmarkhistologie, Immunhistochemie sowie zyto- und molekulargenetischen Untersuchungen.

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Abb. 6.3: Hypoplastisches Knochenmark bei AML (Pappenheim, 20-fach)

Artifiziell kann ein hypozellulärer Ausstrich bei AML durch eine nicht optimale Punktionstechnik zustande kommen. Weitere Gründe für eine geringe Zellausbeute sind Markfibrose (z.B. bei akuter Megakaryoblastenleukämie), hochgradige Knochenmarkinfiltration (die mit einer schlechten Aspirierbarkeit einhergehen kann) und auch Hyperkoagulabilität (z.B. bei akuter Promyelozytenleukämie). Dann ist eine zusätzliche histologische Diagnostik zwingend erforderlich.

Knochenmarknekrosen mit der Aspiration von nicht diagnostisch verwertbarem, zerstörtem Material können sehr selten als Folge einer hochgradigen Infiltration sowie bei starker inflammatorischer Zytokinfreisetzung vorkommen [Schneider WA 1988].

Charakterisierung der Blastenpopulation

Pathologische Myeloblasten weisen unterschiedliche morphologische Merkmale auf, welche Grundlage für die Einteilung in Blasten der Typen I, II und III darstellen (s. Abb. 6.4).

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Abb. 6.4: Gruppe myeloischer Blasten bei einer AML M2. Es finden sich Blasten des Typs I ohne Zytoplasmagranula, daneben auch Blasten der Typen II und III (in Bildmitte) mit Granula.

Der Typ-I-Blast zeigt ein mehr oder minder (aber nicht tief) basophiles Zytoplasma, in dem keine Zeichen einer Differenzierung nachweisbar sind. Granula fehlen. Der Zytoplasmasaum ist schmal, es resultiert ein hohes Kern-Plasma-Verhältnis. Das Kernchromatin ist feinmaschig und nicht verdichtet. Häufig sind mehrere umrandete Nukleolen sichtbar.

Der Typ-II-Blast gleicht dem Typ-I-Blast, enthält jedoch im Zytoplasma bis zu 20 azurophile Granula. Die Kern-Plasma-Relation kann niedriger sein als beim Typ I; das Chromatin kann etwas dichter sein.

Der Typ-III-Blast enthält mehr als 20 Granula, die größer oder atypisch sein können. Das Zytoplasma ist reichlicher und kann stellenweise aufgehellt sein. Der Kern kann sich oval oder eingebuchtet darstellen. Dieser Blast ist typisch für die AML M2.

Mit zunehmender Ausreifung nimmt die Sicherheit der Blastenzuordnung ab. Auer-Stäbchen sind beweisend für das Vorliegen einer AML oder eines MDS.

Neben diesen beschriebenen Blastenformen müssen für die Diagnose einer AML noch weitere neoplastische Zellen mit differenter Morphologie erkannt und als blastäre Elemente gewertet werden. Dabei handelt es sich um:

  • abnorme Promyelozyten bei der akuten Promyelozytenleukämie (APL; AML M3, s. Abb. 6.5) bzw. deren Variante (AML M3v, s. Abb. 6.6)
  • neoplastische Monoblasten und Promonozyten bei akuten myelomonozytären bzw. monozytären Leukämien (AML M4 bzw. M5)
  • atypische Megakaryoblasten bei der akuten Megakaryozytenleukämie (AML M7, s. Abb. 6.7).
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Abb. 6.5: Hypergranulierte Promyelozyten bei akuter Promyelozytenleukämie (AML M3); zahlreiche Auer-Stäbchen (zumindest eine sog. Faggot-Zelle mit Bündeln von Auer-Stäbchen)

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Abb. 6.6: Zellen einer Variantform der akuten Promyelozytenleukämie. Die Kerne sind sehr vielgestaltig, oft gebuchtet oder gelappt bzw. nieren- oder kleeblattförmig. Die Zytoplasmagranulation ist feiner als bei der typischen akuten Promyelozytenleukämie. Die morphologische Diagnosestellung kann sowohl bei der typischen akuten Promyelozytenleukämie als auch bei der Variantform schwierig sein. Deshalb gilt der Nachweis der assoziierten Translokation t(15;17) als diagnostisch beweisend.

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Abb. 6.7: Megakaryoblasten einer AML M7. Beschreibung der Morphologie unter 6.2.3.

Die Blastenmorphologie kann auch innerhalb eines Subtyps variieren, z.B.:

  • Typ-I-Blasten neben Monoblasten bei M5
  • Monoblasten neben Typ-I- bis -III-Blasten bei M4
  • Erythroblasten sowie Typ-I- und -II- (und evtl. auch -III-)Blasten bei M6
  • Megakaryoblasten und Typ-I-Blasten bei M7
  • Differenzialdiagnostische Probleme können sich zwischen Typ-III-Blasten und atypischen Promyelozyten ergeben.

Bei M1-Morphologie gibt es einen Blastentyp, der sich durch ein sehr schmales Zytoplasma und ein etwas dichteres Chromatin mit undeutlichen oder nicht sichtbaren Nukleolen auszeichnet. Diese Zelle kann mit dem eindeutigen Typ-I-Blasten zusammen auftreten, selten aber auch das Bild beherrschen. Die differenzialdiagnostische Abgrenzung gegenüber der akuten lymphatischen Leukämie (ALL) kann sich ergeben.

Eine morphologische Veränderung, welche erst in jüngster Zeit Beachtung findet, ist in Abbildung 6.8 illustriert. Es handelt sich dabei um eine tassen- bis schüsselförmige (Cup-like) Veränderung der Kernform myeloischer Blasten, deren Ursache, ultrastrukturelles Korrelat und Bedeutung derzeit untersucht werden. Innerhalb einer leukämischen Blastenpopulation können diese Zellen etwa 5-10% ausmachen. Eine Korrelation mit einem HLA-DR-negativ- und CD34-negativ-Phänotyp sowie einer FLT3-ITD-Mutation wurde beschrieben [Kussick SJ 2004]. In einer eigenen Untersuchung an 266 Patienten der AML96-Studie der Deutschen Studieninitiative Leukämie (DSIL) konnte ebenfalls eine enge Korrelation dieser Kernmorphologie mit Mutationen innerhalb der Gene für FLT3 und/oder NPM nachgewiesen werden. Ein unabhängiger Einfluss auf Überlebensparameter bestand jedoch nicht.

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Abb. 6.8: Kernmorphologie bei der sog. Cup-like-AML. Es finden sich Kerneinstülpungen, welche bis zu 25% des Kerndurchmessers ausmachen können und welche durch Strukturen ausgefüllt sind, welche eine zum Kern etwas unterschiedliche Anfärbbarkeit aufweisen. Es entsteht eine unregelmäßige Kernkontur, auch können die Kerne lobuliert erscheinen.

Auch unter Experten gibt es deutliche Differenzen bezüglich der Einordnung von Zellen als Blasten [Gassmann W 2003]. Der mit zytomorphologischer Leukämiediagnostik befasste Hämatologe muss zur Qualitätssicherung regelmäßig an Ringversuchen zur Knochenmarkzytologie und zum Differenzialblutbild teilnehmen (Internetinformationen: www.leukaemie-diagnostik.org, www.konferenz-gassmann.de, www.kompetenznetz-leukaemie.de, www.instand-ev.de, www.dgkl-rfb.de).

Quantitative Bewertung der Blastenpopulation

Wenn die Erkennung von Blasten erfolgt ist, muss der Infiltrationsgrad festgestellt werden. Dabei kann es sich um eine Blickdiagnose handeln. Werden in allen Ausstrichen dicht gepackt Blasten gefunden und muss man nach Zellen einer Resthämatopoese lange suchen, erübrigt sich eine Zählung. Das Vorgehen der Schulen von Zytomorphologen ist unterschiedlich. Auch versierte Diagnostiker schlagen die Zählung von 500 Knochenmarkzellen vor [Bain BJ 1993]. Für die Klassifikation nach der WHO sollen 200 Zellen im peripheren Blut und "wenn möglich" 500 Zellen im Knochenmark gezählt werden [Vardiman JW 2002]. Andere Untersucher beschränken sich auf die Abschätzung des Blastenanteils in verschiedenen Arealen mehrerer Präparate mit der Angabe eines mittleren Wertes.

Tatsächlich fällt auch die quantitative Blastenangabe geübter Untersucher sehr unterschiedlich aus [Gassmann W 2003], beruhend auf den genannten Differenzen bei der Blastenanerkennung und bei verschiedenen Zählverfahren. Die Auszählung von mindestens 200 gut erhaltenen Knochenmarkzellen ist, wenn die Blickdiagnose nicht reicht, in den meisten Fällen praktikabel. Ob bei schlechten Präparaten mit zahlreichen nicht identifizierbaren Zellen eine weitere Zählung zusätzliche Sicherheit bietet, erscheint fraglich. In einer hämatologisch-onkologischen Klinik sollten die relevanten zytologischen Präparate auch unter den versierten Untersuchern ausgetauscht werden, um Diagnosen sowie Blastenbeurteilung und -quantifizierung zu überprüfen.

Zur klinikinternen Qualitätssicherung sowie zur Fort- und Weiterbildung sollen diese Beurteilungen im Rahmen regelmäßig stattfindender Konferenzen mikroskopisch gezeigt werden (Videokamera, Digitalkamera, Diskussionsbrücke). Eine Demonstration von Knochenmarkhistologien durch den Pathologen ist zu fordern.

Es muss darauf hingewiesen werden, dass bei AML und MDS der Blastenanteil zytologisch in verschiedenen Arealen mehrerer Präparate variieren kann. Die zytologische Präparation stellt kein homogenes Gemisch von im Knochenmark ungleichmäßig gruppierten Zellen her. Im Zweifelsfall sollte eine Abstimmung mit der Zählung durch die zentrale Diagnostik erfolgen; auch das Ergebnis der Immunzytologie und der Knochenmarkhistologie kann mit herangezogen werden.

Wenn der Anteil der Erythropoese im Knochenmark 50% oder mehr beträgt, kann es sich um ein MDS oder eine akute Erythroleukämie (AML M6) handeln. Liegt der Anteil der Erythropoese unter 50%, wird der Anteil von Blasten auf alle kernhaltigen Zellen bezogen. Bei einem Erythropoeseanteil von 50% oder mehr wird der Prozentsatz an Blasten nur unter den nicht erythropoetischen (und nicht lymphatischen) Zellen ermittelt. Nach der WHO-Definition muss der Blastenanteil zur Diagnose einer AML mindestens 20% betragen.

Zellen einer anderen hämatologischen Neoplasie (beispielsweise Plasmazellen bei Plasmozytom mit sekundärer AML) werden nicht in die Zählung zur Ermittlung des Blastenanteils eingeschlossen [Vardiman JW 2002]. Der MDS-Typ RAEB-T (refraktäre Anämie mit Blastenüberschuss in Transformation), der in der FAB-Klassifikation mit einem Blastenanteil von 20-30% angegeben wird, ist in der AML aufgegangen, da er sich dynamisch und prognostisch ebenso verhält.

Bewertung der zytochemischen Reaktionen

Während physiologische Myeloblasten keine Myeloperoxidase (MPO) exprimieren, stellt der Nachweis dieses Enzyms in leukämischen Blasten ein essenzielles Kriterium für die Diagnose einer AML dar (s. Abb. 6.9). Definitionsgemäß müssen dabei mindestens 3% der Blasten MPO-positiv sein. Peroxidasen katalysieren die Oxidation von phagozytiertem Material in granulozytären Zellen und sind dort in den Granula lokalisiert.

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Abb. 6.9: Myeloperoxidase-(MPO-)Reaktion. Unterschiedlich starke gelb-braune Zytoplasmafärbung in myeloischen Blasten bei einer AML M4. Neben MPO-positiven Blasten finden sich auch MPO-negative Vertreter. Die Diagnose einer AML setzt definitionsgemäß voraus, dass in mindestens 3% der Blasten MPO nachweisbar ist.

Das zweite wichtige zytochemische Merkmal für die Einordnung einer AML bildet die Reaktion der sog. unspezifischen Esterasen. Es handelt sich dabei um Enzyme, welche Esterverbindungen hydrolytisch spalten (Hydrolasen). Der Nachweis der Alpha-Naphthylacetatesterase (ANAE) ist charakteristisch für Zellen der monozytären Linie (s. Abb. 6.10). Positiv reagieren auch Thrombozyten und Megakaryozyten. Seltener werden in der klinischen Praxis auch andere Esterasen nachgewiesen (Alpha-Naphthylbutyratesterase, Naphthyl-AS-D-Acetatesterase).

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Abb. 6.10: Nachweis der Alpha-Naphthylacetatesterase in monozytären Zellen einer AML M5a. Der typische rötlich-braune Farbstoffniederschlag findet sich diffus oder granulär im Zytoplasma, jedoch nicht als fokale Veränderung.

6.2.3 Morphologie einzelner AML-Entitäten

AML mit minimaler myeloischer Differenzierung (AML M0)

Die minimal differenzierte AML (M0 nach FAB) zeigt Blasten des Typs I. Auer-Stäbchen (und Granula) kommen nicht vor. Das Knochenmark ist zumeist hochgradig infiltriert. Der Blastenanteil liegt über 20%. Weniger als 3% dieser Blasten sind zytochemisch mittels MPO anfärbbar. Eine minimale Aktivität aufgrund unspezifischer Befunde und eventueller restlicher granulozytärer Zellen wird toleriert. Mittels FACS-Analyse sind die Blasten positiv für MPO, CD13, CD33 und/oder CD117.

AML ohne Ausreifung (AML M1)

Die AML ohne Ausreifung (M1 nach FAB) weist Blasten der Typen I und II (gelegentlich auch des Typs III) auf. Der Anteil an Blasten beträgt 90% und mehr (s. Abb. 6.11). Die Blasten sind zytochemisch zu 3% oder mehr MPO-positiv. Der Anteil ausreifender granulozytärer und monozytärer Elemente liegt bei 10% oder darunter. Auer-Stäbchen oder Auer-Äquivalente (kugelartige oder anders geformte Gebilde) werden bei gründlicher Suche nicht selten gefunden. Manchmal sind sie mittels MPO-Färbung besser erkennbar. Auch Vakuolen können beobachtet werden. Im Fall diagnostischer Unsicherheiten bei der morphologischen Beurteilung (Differenzialdiagnose ALL, s. oben) oder bei grenzwertiger MPO-Aktivität kann die FACS-Analyse hilfreich sein. Darüber hinaus können immunologisch Fälle von M1 mit Markern der Unreife identifiziert werden (z.B. CD7, CD34, HLA-DR), was von prognostischer Bedeutung sein kann [Casasnovas RO 2003].

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Abb. 6.11: Knochenmarkbefund bei AML ohne Ausreifung (Pappenheim, 100-fach)

AML mit Ausreifung (AML M2)

Bei dieser Entität liegt der Anteil von Blasten an den nicht erythrozytären Zellen bei max. 89%. Ausreifende Granulozyten vom Promyelozyten an stellen demgegenüber mehr als 10%; der Anteil monozytärer Zellen liegt unter 20%. Bis über 10% der Blasten können dem Typ III zugeordnet werden (s. Abb. 6.4), Auer-Stäbchen kommen häufig vor. Aufgrund ihrer stärkeren Differenzierung zeigt die AML mit Ausreifung oft eine kräftige Anfärbung mit MPO. Eine Eosinophilie kann vorkommen. Die M2 zeigt in einem Teil der Fälle einen fokal positiven ANAE-Nachweis, was als Hinweis auf das Vorliegen einer Translokation t(8;21) (AML1/ETO) gedeutet werden kann (s. Abb. 6.12). Weitere Hinweise auf das Vorliegen dieser zytogenetischen Aberration sind große Blasten mit Typ-III-Morphologie, z.T. atypisch große Granula, lange, meist einzelne Auer-Stäbchen, häufige Einbuchtungen des Kerns sowie große Nukleolen (1-2). Bei niedriger Blastenzahl kann sich die differenzialdiagnostische Abgrenzung gegenüber dem MDS ergeben. Morphologisch abgegrenzt werden kann weiter eine AML M2 Baso, deren basophile Granula sich mit einer Toluidinblaufärbung darstellen lassen. Bei unterschiedlicher Granulation und Kernform kann sich nach der Morphologie die Differenzialdiagnose M2 oder M4 ergeben. Dies wird durch die ANAE- und die MPO-Färbung geklärt (s. unten).

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Abb. 6.12:Fokal positive Alpha-Naphthylacetatesterase-(ANAE-)Färbung bei einer AML mit Ausreifung und Translokation t(8;21) (Blut, Leukozytenkonzentrat, ANAE, 100-fach)

Akute Promyelozytenleukämie (AML M3)

Die akute Promyelozytenleukämie geht definitionsgemäß mit der zytogenetischen Abnormalität einer Translokation t(15;17) einher (PML/RARα). Morphologisch gibt es charakteristische Aspekte (s. Abb. 6.5). Die häufigere hypergranuläre Form wird am Knochenmarkausstrich diagnostiziert, da das Blutbild oft neutropen ist und die typische Blastenmorphologie nicht zeigt. Das Knochenmarkaspirat kann zellarm sein. Die pathologischen Promyelozyten zeigen bei schmalem Zytoplasmasaum eine dichte und grobe Granulation, sodass sich der Kern bei manchen Zellen schlecht abgrenzen lässt. Gebündelte Auer-Stäbchen, oft multipel in einer Zelle, finden sich in mehr als 50% der Fälle (Faggot-Zellen). Nicht alle Zellen weisen die typische Granulation auf. Die pathologischen Promyelozyten zeigen eine kräftige MPO-Reaktion.

Ein Promyelozytenmark bei Agranulozytose zeigt keine Auer-Stäbchen; die Polymerasekettenreaktion auf PML/RARα fällt negativ aus. Bei der AML M2 findet sich selten mehr als ein Auer-Stäbchen pro Zelle; die genannte Polymerasekettenreaktion bleibt ebenfalls negativ. Eine rasche Diagnosefindung ist wegen der Gerinnungskomplikationen und der differenten Therapie der Promyelozytenleukämie erforderlich.

Die seltenere mikrogranuläre Variante der Promyelozytenleukämie (M3v nach FAB) lässt sich bei zumeist bestehender Leukozytose auch anhand des Blutausstrichs diagnostizieren. Das Zytoplasma der leukämischen Zellen weist eine feine, manchmal spärliche, manchmal nicht wahrnehmbare Granulation auf. Die Auer-Stäbchen kommen seltener vor als bei der klassischen Form. Einzelne Zellen mit gröberer Granulation können beobachtet werden. Hinweisend ist die Form mancher Zellkerne: zweigelappt, nierenförmig, pilzförmig, "stundenglasartig", "Apfelbutzenzellen", "verformter Telefonhörer" und andere (s. Abb. 6.6). Im Knochenmark kann das Bild mehr in Richtung der klassischen Form gehen. Die Kernform der M3v kann auch an eine monozytäre Leukämie denken lassen.

Bezüglich seltener Varianten der M3 mit abweichender Morphologie sowie unterschiedlichen zyto- oder molekulargenetischen Befunden oder speziellen immunologischen Kennzeichen - M3v Baso, Translokationen t(11;17) und t(5;17), Fusionspartner PLZF/RARα und NPM/RARα sowie weitere, CD56-positive akute Promyelozytenleukämie - sei auf die Literatur und entsprechende Atlanten verwiesen [d’Onofrio G 1998] [Sainty D 2000]. Eine zügige komplette Diagnostik ist erforderlich, um solche z.T. retinoidresistenten Formen zu erkennen (s. Abb. 6.13).

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Abb. 6.13: Knochenmark (Pappenheim, 100-fach) bei AML M3, zytogenetisch t(11;17). Atypische Promyelozyten mit weitem, teils grob granuliertem Zytoplasma; Vorkommen von Faggot-Zellen und atypischen Myelozyten; kaum ausreifende Granulopoese, Erythropoese megaloblastoid verändert, Megakaryozyten häufig mit Einzelkernen (mit frdl. Genehmigung von Dr. U. Schäkel, Dresden)

Akute myelomonozytäre Leukämie (AMML; AML M4)

Charakteristisch für diese Entität ist das Nebeneinander von signifikanten granulozytären und monozytären Komponenten im Knochenmark (s. Abb. 6.14). 20% bis maximal 79% der nicht erythrozytären Zellen gehören der granulozytären Entwicklungsreihe an (Blasten bis Segmentkernige). Daneben finden sich mindestens 20% monozytäre Elemente (Monoblasten, Promonozyten bis Monozyten), ebenfalls bezogen auf die nicht erythrozytären Zellen. Im Blut beträgt der Monozytenanteil >/= 5x 109/l. Bei Vorliegen einer entsprechenden Morphologie im Knochenmark kann der Nachweis der monozytären Komponente über die Zytochemie (ANAE) bzw. eine erhöhte Lysozymkonzentration im Serum oder Urin (3-fach gegenüber dem Referenzwert) geführt werden. Zeigt sich im Knochenmark das Bild einer AML M2 bei Ausschwemmung von >/= 5x 109 Monozyten/l im peripheren Blut, kann der Nachweis ebenfalls über Zytochemie bzw. Lysozym geführt werden. Mehr als 20% der Blasten sind ANAE-positiv, 3% und mehr sind MPO-positiv.

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Abb. 6.14: Knochenmarkbefund einer akuten myelomonozytären Leukämie (Pappenheim, etwa 60-fach)

Bei zumeist vorliegender Leukozytose ist das Bild der leukämischen Zellen in der Peripherie vielgestaltig (s. Abb. 6.15). Es finden sich runde, ovale, eingebuchtete, gekerbte und gelappte Kerne. Die Zytoplasmagranulation kann stärker ausgeprägt sein oder sehr fein. Auer-Stäbchen kommen gelegentlich vor. Die Unterscheidung von myeloischen und monozytären Vorstufen kann sich schwierig gestalten (z.B. Promonozyten vs. Promyelozyten). Die Erkennung von Promonozyten hat sich im Ringversuch als unsicher erwiesen (www.leukaemie-diagnostik.org). Das Blutbild kann Anlass zur Differenzialdiagnose einer chronischen myelomonozytären Leukämie (CMML) geben. Das knochenmarkzytologische Bild der AML M4 ist dann unreifer als nach dem Blutbefund zu vermuten. Bei der CMML liegt der Anteil der Blasten in Knochenmark und Blut unter 20%. Auch eine Eosinophilie (ohne die besonderen Eosinophilen der M4Eo) kann bei der "normalen" AML M4 vorkommen.

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Abb. 6.15: Peripheres Blut bei einer akuten myelomonozytären Leukämie (Pappenheim, 40-fach)

AML mit inv16 oder t(16;16) (CBFβ/MYH11) (AML M4Eo)

Die AML M4Eo nach der FAB-Klassifikation wird heute durch die zytogenetische Aberration einer Inversion 16 bzw. einer Translokation t(16;16) (molekularbiologich CBFβ/MYH11-Rearrangement) definiert. Morphologisch ist die Erkrankung durch das Auftreten von abnormen Eosinophilen charakterisiert (s. Abb. 6.16). Die Zytomorphologie entspricht dem oben angeführten Bild der AML M4. Darüber hinaus finden sich vermehrt Eosinophile (im Knochenmark), die neben der spezifischen Granulation große, dunkelviolette Granula im Zytoplasma enthalten. Die abnormen Eosinophilen färben sich im Gegensatz zu normalen oder reaktiven Eosinophilen mit Chloracetatesterase an. Die Quantifizierung der Eosinophilen (nach FAB >5%) gibt aufgrund der zytogenetischen Definition keinen entscheidenden Hinweis. Mögliche Differenzialdiagnosen können sich zu einer M2 mit Eosinophilie ergeben oder auch zu einer akuten Eosinophilenleukämie. Eosinophile bei AML M2 oder bei "normaler" AML M4 färben sich nicht mit Chloracetatesterase an.

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Abb. 6.16: Atypische Eosinophile bei einer AML mit inv16. Typisch ist das Auftreten von groben, dunkelvioletten, fast schwarzen Granula im Zytoplasma. Daneben finden sich oft auch vermehrt normale Eosinophile. (Knochenmark, Pappenheim, etwa 60-fach)

Akute monozytäre Leukämien (AML M5a, b)

Die akuten Leukämien des Monozytensystems werden in eine Monoblastenleukämie (AML M5a) und eine Monozytenleukämie (AML M5b) differenziert. Bei beiden Formen zeigen mindestens 80% der nicht erythrozytären Zellen eine monozytäre Differenzierung (Monoblasten, Promonozyten, Monozyten). Aus eigener Erfahrung wie auch aus dem genannten Ringversuch ersichtlich (s. oben), ist die Erkennung von Promonozyten schwierig.

Bei der akuten monoblastären Leukämie (s. Abb. 6.17) sind mindestens 80% der monozytären Komponente im Knochenmark Monoblasten. Diese sind meist größer als Myeloblasten und im Zytoplasma häufig basophiler (schon bei geringer Vergrößerung erkennbar); Vakuolen können vorkommen. Das Karyoplasma ist feinmaschig, mit 1-3 Nukleolen. Die Kernform ist rund oder oval und manchmal eingebuchtet. Die Zellkonturen können zum Zerfließen neigen oder pseudopodienartige Ausziehungen zeigen. Eine auffällige Erythrophagozytose kann Hinweis auf eine Translokation t(8;16) sein (s. Abb. 6.18) [Becher R 1988]. Phagozytose und Vakuolenbildung kommen jedoch auch bei anderen Formen der Leukämie vor [Glasser L 1980] [Imashuku S 2000]. Eine meningeale Manifestation wird bei akuten Leukämien mit monozytärer Differenzierung in bis zu 20% der Fälle gesehen (s. Abb. 6.19) [Hoffman R 2000]. Die ANAE-Reaktion fällt in den Monoblasten und Monozyten kräftig diffus positiv aus (s. Abb. 6.20). Die MPO-Reaktion ist bei monoblastären Leukämien demgegenüber meistens negativ.

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Abb. 6.17: Akute Monoblastenleukämie (AML M5a) (Knochenmark, Pappenheim, 100-fach)

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Abb. 6.18: Erythrophagozytose bei akuter Monoblastenleukämie mit Translokation t(8;16) (Knochenmark, Pappenheim, 100-fach)

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Abb. 6.19: Liquorzytologie einer Meningeosis bei akuter Monoblastenleukämie (Liquor, Zytozentrifugenkonzentrat, panoptisch, 100-fach)

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Abb. 6.20: Deutlich positive Alpha-Naphthylacetatesterase-(ANAE-)Reaktion im peripheren Blut bei akuter Monoblastenleukämie (ANAE-Färbung, 100-fach)

Bei der akuten monozytären Leukämie (AML M5b; s. Abb. 6.21) beträgt die monozytäre Komponente im Knochenmark ebenfalls mindestens 80%. Von dieser Population sind jedoch weniger als 80% Monoblasten. Im Blut kann bei der AML M5a das Verhältnis von unreifen zu differenzierteren Zellen aufgrund von Ausschwemmung der letzteren anders sein. Es gilt für alle Subtypen der AML, dass sich die Blasten im Blut häufig charakterisieren lassen, dass aber deren Anzahl nichts über die Verhältnisse im Knochenmark aussagt. Sehr selten gilt es, eine leukämisch verlaufende maligne Histiozytose abzugrenzen. Dann ist eine weiterführende Diagnostik (Immunzytologie, Histologie, Immunhistologie) notwendig.

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Abb. 6.21: Akute Monozytenleukämie (AML M5b) (Knochenmark, Pappenheim, 100-fach)

Akute Erythroleukämie (AML M6)

Die Diagnose einer akuten Erythroleukämie erfordert besondere Sorgfalt in der Bewertung der ausgezählten Zellpopulationen. Die Gesamtheit aller erythrozytären Vorläufer im Knochenmark beläuft sich bei dieser Entität auf mindestens 50%. Der definierende Blastenanteil von >/= 20% wird im Unterschied zu den anderen AML nicht auf die Gesamtheit der nukleären Zellen bezogen, sondern nur auf die granulozytären und monozytären Zellelemente. Lymphozyten, Plasmazellen, Makrophagen, Mastzellen und v.a. die Erythroblasten werden als Bezugsgröße für die Berechnung des Blastenanteils nicht gewertet. Bezogen auf alle kernhaltigen Zellen liegt der Blastenanteil damit oft unter 10%, was nicht selten zur Fehldiagnose eines MDS beiträgt.

Die pathologische Erythropoese kann ein mehr (s. Abb. 6.22) oder weniger (s. Abb. 6.23) dysplastisches Aussehen zeigen. Eine Ähnlichkeit mit einer megaloblastären Anämie kann bestehen. Bisweilen kommen große, mehrkernige Erythroblasten vor. Die Zellkerne können bizarr aussehen. Weitere Veränderungen wie ausgeprägte Kern-Plasma-Entwicklungsdissoziation, Kernabsprengungen und Vakuolisierung werden beobachtet. Die Erythroblasten können eine positive PAS-Reaktion zeigen [Hayhoe FGJ1982]. Ringsideroblasten kommen vor. Gelegentlich finden sich Auer-Stäbchen (in den nicht erythropoetischen Blasten). Dysplastisch verändert sind häufig auch die beiden anderen Zellreihen. Eine Überschneidung mit der AML mit multlineärer Dysplasie ist möglich. Im Blut zeigt sich eine z.T. ausgeprägte Anisozytose, außerdem Poikilozytose und Polychromasie. Die Erythrozyten (und auch die reiferen Erythroblasten im Knochenmark) können eine basophile Tüpflung aufweisen, gelegentlich finden sich auch Howell-Jolly-Körper. Außer dysplastischen Granulozyten findet man Blasten im Blut, die sich nicht der Erythropoese zuordnen lassen.

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Abb. 6.22: Akute Erythroleukämie (AML M6) mit ausgeprägten Dysplasien der Erythroblasten (Knochenmark, Pappenheim, 100-fach)

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Abb. 6.23: Akute Erythroleukämie. Die dysplastischen Veränderungen sind geringer ausgeprägt als in Abb. 6.22. Die Morphologie der Erythroblasten ähnelt der einer megaloblastären Anämie. (Knochenmark, Pappenheim, 100-fach)

Von der erythromyeloischen Form (M6 nach FAB) wird eine "reine" erythrämisch-erythroblastische Form abgegrenzt, die sich ausreifend oder unreif manifestieren kann [d’Onofrio G 1998]. Bei dieser gibt es keine signifikante myeloblastische Komponente. Nach der WHO-Definition sind 80% aller Zellen erythropoetische Vorläuferzellen mit geringer Differenzierung [Vardiman JW 2002]. Die unreifen Zellen der letzteren Form müssen von Blasten anderer Formen der AML und von lymphatischen Blasten differenziert werden. Eine Immunphänotypisierung ist erforderlich.

Akute Megakaryoblastenleukämie (AML M7)

Neben üblichen Typ-I-Blasten finden sich ausgeprägt polymorphe Formen mit meist runden Kernen. Das basophile Zytoplasma ist oft unregelmäßig begrenzt, mit z.T. pseudopodienartigen Ausläufern bzw. angelagerten Thrombozytenfragmenten (s. Abb. 6.7 und Abb. 6.24). Gelegentlich finden sich die blastären Elemente gruppiert neben reifen Megakaryozyten, was die Verdachtsdiagnose einer Megakaryoblastenleukämie unterstützen kann.

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Abb. 6.24: Akute Megakaryoblastenleukämie (Knochenmark, Pappenheim, 100-fach); vgl. auch Abb. 6.7

Die Erkrankung wird durchflusszytometrisch (Abb. 6.25) oder immunhistologisch durch den Nachweis von plättchenassoziierten Glykoproteinen (CD41, CD61) diagnostiziert [Bennet JM 1985b]. Die zytochemischen Reaktionen für MPO bzw. ANAE fallen negativ bzw. unspezifisch aus. Der Blastenanteil muss den WHO-Kriterien entsprechen, wonach mindestens 50% der megakaryozytären Zelllinie zuzuordnen sein müssen. Aufgrund einer Knochenmarkfibrose ergibt sich häufig eine Punctio sicca.

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Abb. 6.25: Immunphänotypischer Befund der in Abb. 6.24 morphologisch dargestellten Megakaryoblastenleukämie (Megakaryoblasten - gated CD34/CD33; Immunphänotypisierung: CD34/CD117/CD13/CD33/CD7/CD41/CD42b/CD45)

Weitere morphologische Befunde

Die AML mit 11q23-(MLL-)Abnormalitäten zeigt sich morphologisch als M5a oder M5b, seltener als M4 oder als anderer FAB-Subtyp [Schoch C 2003]. Die zytogenetische Veränderung kann nach der Morphologie nicht vorhergesagt werden.

Sekundäre Leukämien nach Gabe von Topoisomerase-II-Inhibitoren entsprechen morphologisch ebenfalls meist einer M4 oder M5, selten anderen Leukämieformen [Felix CA 1998].

Bei De-novo-AML wie auch bei AML mit MDS-Vorphase können myelodysplastische Veränderungen im Knochenmark und im Blut vorliegen. Diese können trilineär ausgebildet sein. Es ist jedoch auch möglich, dass nur eine Linie betroffen ist. Multilineär heißt, dass mindestens 2 Linien betroffen sind. Das Erfassen dieser Veränderungen kann bei geringer Resthämatopoese schwierig und unsicher sein. Mindestens 50% der Elemente von 2 Zellreihen müssen Dysplasiezeichen aufweisen, wenn der AML-Manifestation kein MDS vorangegangen ist. Demgegenüber müssen bei der refraktären Zytopenie mit multilineärer Dysplasie, einer neuen MDS-Kategorie nach WHO, nur mindestens 10% der Zellen von 2 oder mehr Zellreihen dysplastische Veränderungen aufweisen. Charakteristische morphologische Befunde zellulärer Dysplasien sind in Tabelle 6.4 aufgeführt.

Tab. 6.4: Charakteristische morphologische Befunde zellulärer Dysplasien bei myelodysplastischen Syndromen bzw. akuten myeloischen Leukämien
ZellreiheMorphologie
Dyserythropoese
  • Nachweis von Ringsideroblasten
  • Erythroblasten mit mehreren Kernen
  • Interzellularbrücken
  • Kernabsprengungen (Kernfragmente)
  • Irreguläre Kernformen
  • Lobulierte Kerne
  • Megaloblastoide Chromatinstruktur
Dysgranulopoese
  • Verminderte oder fehlende Granulation der Neutrophilen (hypogranuliert oder agranulär)
  • Abnorme Kernsegmentierungen (hypo- oder hypersegmentiert), u.U. bizarre Kernformen
  • Persistierende Zytoplasmabasophilie bei reiferen Zellen (Plasmareifungshemmung)
  • Ungleichmäßige Verteilung der Zytoplasmabasophilie
  • Peroxidasedefizienz (Nachweis mittels Myeloperoxidasefärbung)
Dysmegakaryopoese
  • Auftreten kleiner Megakaryozyten mit nur einem Zellkern (Mikromegakaryozyten)
  • Auftreten großer, mononukleärer Formen
  • Megakaryozyten mit multiplen kleinen Einzelkernen

Die prognostische Bedeutung dysplastischer Veränderungen bei AML wird kontrovers diskutiert. Ein ungünstiger zytogenetischer Befund und ein höheres Patientenalter als per se negative Faktoren werden häufig in Assoziation mit Dysplasien gefunden (s. Kap. 6.4 und 6.5). Eine Myelodysplasie kann nach Therapie persistieren. Dysplastische Veränderungen können auch therapieinduziert sein. Dies erfordert eine vorsichtige und klinisch orientierte Interpretation des morphologischen Befundes.

Weitere knochenmarkzytologische und hämatologische Veränderungen, die hier nur z.T. aufgeführt werden können, sind bei der AML beschrieben worden. Gelegentlich finden sich bei der AML auch bei hohem Infiltrationsgrad relativ viele Plasmazellen. Eine Plasmozytose bei AML ist beschrieben [Wulf GG 1998].

Während üblicherweise bei der Manifestation einer AML eine deutliche Thrombozytopenie vorliegt, kann sich bei einem zytogenetischen Befund mit Veränderungen am Chromosom 3 eine normale oder erhöhte Plättchenzahl finden [Bitter MA 1985].

In einzelnen Fällen können andere hämatologische Neoplasien zu morphologischen differenzialdiagnostischen Problemen bei der Abgrenzung einer AML führen: Bei geringer Differenzierung der Zellen kann sich die Frage ergeben, ob es sich um eine ALL oder eine AML handelt. Granula im Zytoplasma können selten auch bei ALL vorkommen. Bei extrem unreifen Plasmozytomen ergibt sich mitunter die Frage, ob es sich um eine monoblastäre AML oder eine unreife Erythroleukämie handelt. Eine Knochenmarkinfiltration durch ein Lymphom erinnert gelegentlich ebenfalls an eine AML.

Reaktive Veränderungen können vereinzelt die Differenzialdiagnose einer hämatologischen Neoplasie aufkommen lassen, wobei jedoch ein Bild wie bei einer akuten Leukämie äußerst selten ist. Die megaloblastäre Anämie sollte von einem MDS und einer Erythroleukämie differenziert werden. Das Promyelozytenmark bei Agranulozytose wurde bei der akuten Promyelozytenleukämie erwähnt. Der Autor hat einmal eine Mitreaktion im Knochenmark bei einer Mononukleose gesehen, die an eine myelomonozytäre Leukämie denken ließ. Das Knochenmarkbild bei hämatologischer Regeneration unter Gabe von Granulozyten- oder Granulozyten-Makrophagen-Kolonie-stimulierendem Faktor sollte im klinischen Kontext interpretiert werden können.

Remissionsbeurteilung

Zum Auffinden von Restinfiltraten und zur Erkennung von Rezidiven ist eine subtile Durchmusterung der Ausstriche unter hoher Vergrößerung notwendig (Objektiv 63- oder 100-fach mit Ölimmersion). Zur Remissionsbeurteilung existieren definierte Kriterien [Cheson BD 2003], denen die Studiengruppen folgen. Unter dem Mikroskop kann sich die Umsetzung schwierig gestalten. Bei weitgehend normalisiertem Blut (Neutrophile: >/= 1,0x 109/l; Thrombozyten: >/= 100x 109/l; keine Blasten) und Abwesenheit von Chloromen sollen bei einer kompletten Remission im Knochenmark weniger als 5% Blasten vorliegen. Diese Schwelle liegt bewusst oberhalb des "natürlichen" Vorkommens von Myeloblasten und anderen unreifen Zellen und hat sich in der Praxis bewährt. Eine Regeneration als Ursache grenzwertiger oder erhöhter Blastenwerte muss ausgeschlossen sein. Eine unterschiedliche Blastendefinition kann zur Streuung des Zählergebnisses führen. Pseudoblasten aufgrund artifizieller Veränderungen können die Beurteilung erschweren: Geschädigte Zellen nehmen durch Veränderungen des Chromatins und Hervortreten der Nukleolen ein blastenartiges Aussehen an. Bei gleichzeitig vorkommenden dysplastischen oder toxischen Veränderungen ist die Grenzziehung zwischen Blast und ausreifender Zelle u.U. unsicher. Die Durchflusszytometrie kann hier zusätzliche Informationen erbringen. Eine minimale residuale Erkrankung ist auch mit zyto- und molekulargenetischen Methoden zu erfassen. Im Fall eines unklaren Befundes empfiehlt sich eine Verlaufskontrolle (z.B. nach einer Woche), wenn dies vom Therapieablauf her vertretbar ist. Die Persistenz von Auer-Stäbchen schließt eine komplette Remission aus. Bei der Frühpunktion im Rahmen der ersten Induktion muss das Ansprechen im Knochenmark beurteilt werden bei einem zytologischen Bild, welches häufig dem Aspirat bei einer schweren aplastischen Anämie ähnelt. Das Ausmaß der Zytoreduktion gegenüber dem Ausgangsbefund und der Anteil von Restblasten sollten wenn möglich an evtl. vorhandenen Markbröckeln und im Markblutanteil beurteilt werden. Die Studiengruppen haben die Qualität des Ansprechens auf den ersten Kurs der Induktion in ihren Protokollen definiert (Protokolle unter www.kompetenznetz-leukaemie.de). In der Studie AML2003 der DSIL wird als gutes Ansprechen am Tag 15 nach Beginn der ersten Induktion gewertet:

  • keine Blasten im peripheren Blut
  • aplastisches oder hypoplastisches Knochenmark mit einem Blastenanteil von höchstens 10%

Die Qualitätssicherung der Diagnostik des Ansprechens und der Remission erfolgt in manchen Studien ebenfalls über eine zentrale diagnostische Überprüfung.

Ein Rezidiv ist zytomorphologisch durch einen Wiederanstieg des Knochenmarkblastenanteils auf >5% und/oder Auftreten von Blasten im Blut bzw. klinisch durch Manifestationen wie Chlorome oder Meningeosis leukaemica gekennzeichnet.

6.2.4 Zusammenfassung und Wertung

Neben klinischen Verdachtsmomenten ist es v.a. das Blutbild, aus welchem sich der Verdacht auf eine AML ergibt. Im Einzelfall (z.B. Variante der akuten Promyelozytenleukämie) kann der Blutausstrich eine klare Diagnose liefern. Nach wie vor beruht die Klassifizierung einer AML nach zytomorphologischen Kriterien jedoch auf dem Knochenmarkbefund in der panoptischen und den genannten zytochemischen Färbungen. Bei der akuten myelomonozytären Leukämie stellt der Nachweis von >/= 5x 109 Monozyten/l im Blut ein zusätzliches Kriterium dar. Blut- und Knochenmarkzytologie bleiben die (neben der Durchflusszytometrie) am schnellsten verfügbaren diagnostischen Methoden. Wo sich ein definierter zyto-/molekulargenetischer Befund ergibt, tritt das frühere Primat der Morphologie zurück (Zytogenetik "schlägt" Morphologie). Das heißt in der Praxis: Wenn eine Translokation t(8;21) gefunden wird, im Knochenmark aber nur 17% Blasten vorliegen, handelt es sich um die definierte Form der AML nach WHO und nicht um eine Myelodysplasie. Bei Nachweis einer Translokation t(8;21) mit dem Bild einer AML M1 oder AML M4 (selten) handelt es sich ebenfalls um diese Form (mit entsprechender Risikozuordnung). Bei einer Veränderung am Chromosom 16 können durchaus nur 2% im Sinne einer AML M4Eo veränderte Eosinophile im Knochenmark gefunden werden, sehr selten auch keine charakteristischen Eosinophilen; die Risikozuordnung erfolgt nach dem zytogenetischen Befund.

Wenn keine derartigen Marker nachweisbar sind, bleibt der Nachweis von >20% Blasten führend. Im nächsten Klassifizierungsschritt kann aber bereits die Kenntnis einer vorausgegangenen Chemotherapie mit Alkylanzien oder einem Epipodophyllotoxin zur Einordnung als therapiebedingte AML führen. Ähnlich verhält es sich bei der multilineären AML und einem vorausgegangenen MDS. Aber auch bei diesen Formen ist die Zytogenetik von besonderer Bedeutung: Etwa 70% aller AML weisen zyto- oder molekulargenetische Merkmale auf, die bei einer Risikozuordnung hilfreich sind. Gibt es keine derartigen Marker oder ätiologische oder anamnestische Kriterien, wendet man allein die klassischen Ausreifungs- und Blastenmischungsmerkmale einer AML an.

Die Zytomorphologie wird auch weiterhin bei der Erstellung der initialen Diagnose von Bedeutung sein, entweder im Sinne einer bereits eindeutigen oder einer zumindest vorläufigen Einordnung der Erkrankung, da der morphologische Befund in der Regel vor den Ergebnissen der erweiterten Diagnostik zur Verfügung steht.

Zur Qualitätssicherung in der AML-Zytomorphologie sollte die Diagnostik in den Händen eines damit vertrauten Hämatoonkologen liegen. Die gründliche zytomorphologische Ausbildung im Schwerpunkt, kontinuierliche Fortbildungen in diesem Gebiet, eine regelmäßige klinikinterne Schulung, eine ausreichende Fallzahl sowie die Teilnahme von Fachärzten und Laboratorien an Ringversuchen sind erforderlich. Die Supervision der AML-Diagnostik sollte durch die Studiengruppen mit den für die Zytomorphologie zuständigen Experten erfolgen. Auf übernationaler Ebene muss weiterhin eine an den Zuwachs wissenschaftlicher Erkenntnisse über die Biologie der Erkrankung angepasste Revision der AML-Klassifikation erfolgen.

Bei ONKODIN publiziert in Kooperation mit "Deutscher Ärzte-Verlag" (Publikation als Buch)
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und in Kooperation mit "Studien-Allianz Leukämie"
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