Onkologie, Hämatologie - Daten und Informationen
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5.1 Primärprävention des Melanoms

Autor/en: M. Beyeler, R. Dummer
Letzte Änderung: 01.12.2006

5.1.1 Photoprotektion

Die UV-Strahlung stellt einen wichtigen ursächlichen Faktor bei der Melanomentstehung dar und ist daher ein wichtiger Ansatzpunkt in der Primärprävention. Andere ätiologische Faktoren des Melanoms wie genetische Prädisposition können wir nicht beeinflussen.

Eine effiziente Primärprävention hängt zunächst vom Aufklärungsgrad und Verständnis der Bevölkerung zur Problematik der UV-Belastung ab. In der Schweiz fanden kürzlich Umfragen zu diesem Thema statt.
Im Auftrag der Krebsliga Schweiz hat das Luzerner Institut für Markt- und Sozialforschung (LINK) im Jahr 2003 eine Befragung zur Sonnenexposition der Bevölkerung und zur Evaluation der Kampagnenaktivitäten durchgeführt. Telefonisch befragt wurde in der ersten Septemberwoche 2003 ein repräsentativer Querschnitt von 920 Personen im Alter zwischen 15 und 64 Jahren in der deutsch- und französischsprachigen Schweiz. Der Sommer 2003 war durch lang andauernde Schönwetterperioden und überdurchschnittlich hohe Temperaturen gekennzeichnet. Laut den Befragungsergebnissen haben sich 23% der 15- bis 64-jährigen Bevölkerung diesen Sommer sehr häufig und 26% häufig der Sonne ausgesetzt, 25% taten es gelegentlich, 20% selten und 6% nie. Eine überdurchschnittliche Sonnenexposition wurde einmal mehr bei jungen Leuten unter 30 Jahren festgestellt.
Im Sommer 2003 litten 20% der 15- bis 64-Jährigen einmal (15%) oder mehrmals (5%) unter einem Sonnenbrand. Im Sommer 2001 berichteten nur 17% über einen Sonnenbrand. Hellhäutige Menschen erlitten überdurchschnittlich oft mehrmalige Sonnenbrände. Bezüglich der Gewohnheiten zur Sonnenschutz gaben 44% der sonnenexponierten Bevölkerung an, über Mittag und am frühen Nachmittag die Sonne gemieden zu haben, 43% haben immer ein Sonnenschutzmittel verwendet (28% häufig, 17% selten und 12% nie). Die Beachtung der Sonnenschutzgewohnheiten differiert nach Geschlecht und Alter: Frauen suchen über Mittag häufiger den Schatten auf, tragen häufiger eine Sonnenbrille und verwenden eher Sonnenschutzmittel als Männer. Viele junge Leute unter 30 Jahren schützen sich nur mangelhaft vor der Sonne. Von ihnen hält sich rund ein Drittel über Mittag selten oder nie im Schatten auf, zwei Drittel tragen selten oder nie einen Sonnenhut.
Diese Daten demonstrieren eindrücklich, dass der Sonnenschutz in der Bevölkerung noch zu wenig ernst genommen wird. Die Aufklärung über den optimalen Sonnenschutz hat mit allen Mitteln zu erfolgen, damit ein möglichst breites Publikum angesprochen werden kann.

Folgende Verhaltensmaßnahmen werden empfohlen [Dummer R 2000]:

  • Meiden der Mittagssonne (11-16 Uhr Sommerzeit)
  • Schützende Kleidung einschließlich Hut und Sonnenbrille
  • Auswahl eines geeigneten Sonnenschutzmittels, mindestens Lichtschutzfaktor (LSF) 20, je nach Hauttyp, Tätigkeit und Dauer der Sonneneinstrahlung
  • Verzicht auf Solariumsbesuche

Retrospektive Studien weisen darauf hin, dass Solarienbenutzer ein bis zu 8-fach erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Melanoms aufweisen [Runger TM 1999]. Die regelmäßige Besonnung auf Sonnenbänken ließ sich außerdem mit dem Auftreten von Melanomen an untypischen Lokalisationen wie im Sakral- und Schambereich in Verbindung bringen. Ein Umdenken der Gesellschaft ist nötig: weg vom sonnengebräunten Teint, hin zum bewussten Umgang mit der Sonne. Eine Kenntnis des eigenen Hauttyps, der damit verbundenen Eigenschutzzeit der Haut und der aktuellen Sonnenintensität ist dafür Voraussetzung.

Zur Beschreibung der Intensität der Sonnenstrahlung wurde der UV-Index (UVI) international einheitlich festgelegt. Er beschreibt den am Boden erwarteten Tagesspitzenwert der sonnenbrandwirksamen UV-Strahlung, sagt also die Intensität der Sonnenstrahlung voraus. Je höher der UVI, desto größer das Sonnenbrandrisiko und desto mehr Sonnenschutzmaßnahmen sind erforderlich. Eine Evaluation des Luzerner Institut für Markt- und Sozialforschung im Jahr 2003 ergab jedoch, dass nur 17% der Bevölkerung die Bedeutung des IV-Index richtig verstehen. So hatte im Sommer 2003 nur jeder Fünfte den UV-Index mindestens einmal speziell beachtet oder sich bewusst darüber informiert. Letztlich sind es also nur gerade 3%, die den UV-Index als Orientierungshilfe beachtet oder genutzt haben. Damit der UV-Index als Orientierungshilfe für adäquaten Sonnenschutz sinnvoll genutzt werden kann, muss er erstens breit bekannt gemacht und zweitens besser erklärt werden, z.B. im Rahmen der Meteo-Sendungen (Wettervorhersage) des Fernsehens und den Wetterberichten in der Tagespresse.

5.1.2 Kleidung als Sonnenschutz

Die Bekleidung trägt einen wichtigen Teil zum Sonnenschutz bei. Das Tragen von Kopfbedeckung, Sonnenbrille und langärmliger, luftiger Kleidung gehört zu den einfachen Grundregeln des Sonnenschutzes. Dabei sind einige Besonderheiten zu beachten: Normalerweise bieten dicht gewobene, intensiv gefärbte Mischgewebe einen besseren UV-Schutz als grob gewobene, helle Naturfasern. Ein schwarzes Baumwoll-T-Shirt gewährt einen doppelt so hohen UV-Schutz (LSF 50) wie ein weißes T-Shirt, eine dunkelblaue Jeanshose besitzt einen LSF von 1.700. Der durch Kleidungsstücke erreichte Sonnenschutz ist aber nicht nur abhängig von Farbe und Material. Ein durch Schwitzen oder Schwimmen feuchtes T-Shirt bietet nur noch den halben UV-Schutz eines trockenen Shirts und unterschreitet mit einem LSF 7 den Wert, der für einen Mindestsonnenschutz nötig ist [Parisi AV 2000]. Es wurde angeregt, spezielle Kleidungsstücke mit gutem LSF für den Verbraucher zu kennzeichnen [Dummer R 2000]. Eine Kopfbedeckung sollte bei Aktivitäten in der Sonne immer getragen werden. Besonders Glatzenträger sind gefährdet (senkrechte Sonneneinstrahlung). Das Tragen einer Sonnenbrille stellt einen einfachen und effektiven Schutz gegen UV-induzierte Augenschäden dar, zu denen der graue Star (Katarakt) gehört.

5.1.3 Lichtschutzmittel

Sonnenschutzmittel wirken durch physikalische und chemische Filter. Physikalische Filter wie Zinkoxid, Eisenoxid und Titanoxid reflektieren UV-Strahlung und sichtbares Licht, sodass es von der Haut abgestrahlt wird. Chemische Lichtschutzmittel wirken über Verbindungen, die aufgrund ihrer Struktur (konjugierte Doppelbindungen) UV-Strahlung absorbieren. Als UVB-Filter werden Derivate der 4-Aminobenzoesäure, Kampfer, Zimtsäure oder Phenylbenzimidazole verwendet. Im UVA-Bereich wirksame Substanzen gibt es derzeit nur wenige, wie Parsol 1799 und Mexoryl XL. In guten Sonnenschutzmitteln werden heute UVA- und UVB-Filter kombiniert. Der auf Sonnenschutzmitteln angegebene LSF gibt an, wie viel mal länger man sich der Strahlenquelle mit Lichtschutzmittel aussetzen kann als ohne, bis es zum Auftreten einer Dermatitis solaris kommt. Der LSF beschreibt somit vor allem die Wirksamkeit gegen die UVB-Strahlung. Derzeit existiert hierzulande kein einheitliches Verfahren zur Bestimmung des UVA-Schutzfaktors.

Die Lichtschutzmittel werden in verschiedenen galenischen Zubereitungen angeboten. Öl-in-Wasser-Emulsionen und Hydrogele sind leicht verstreichbar und auch bei fettiger Haut und Akne geeignet. Durch Einarbeitung des Filters in beide Phasen lässt sich ein hoher LSF erreichen. Wasser-in-Öl-Emulsionen eignen sich bei trockener Haut, lassen sich mit Pigmenten kombinieren und erreichen eine hohe Wasserfestigkeit. Bei liposomalen Zubereitungen sind die Filtersubstanzen in Liposomen verkapselt. Neben der richtigen Auswahl des Sonnenschutzproduktes ist die richtige Anwendung wichtig. Lichtschutzmittel werden ca. eine halbe Stunde vor Sonnenexposition aufgetragen. Nur die Verwendung von genügend Sonnencreme kann den angegebenen Schutzfaktor gewährleisten. Die empfohlene Menge pro cm2 Hautoberfläche liegt bei 2 mg. Bei einem Sonnenschutzmittel mit LSF 30 reduziert sich die Schutzwirkung bei einer Applikation von nur 0,5 mg/cm2 auf LSF 2 [Gil EM 2000]. Die tägliche Anwendung eines Lichtschutzmittels kann vor allem lichtempfindlichen Personen empfohlen werden. Derzeit werden zahlreiche Zusätze zu Sonnenschutzmitteln getestet, um deren Lichtschutz zu optimieren. Einige Additiva wie Tocopherol (Vitamin E) und Ascorbinsäure (Vitamin C) zeigten im Tiermodell eine erfolgreiche Hemmung des UVB-induzierten Erythems und lichtinduzierter DNA-Schäden. Ähnliche Effekte lassen sich mit Flavonoiden (grüner und schwarzer Teeextrakt) erzielen. Die kombinierte Verwendung von Lichtschutzmitteln mit Insektenschutzcremes ist nicht ratsam, da viele Insektenschutzmittel Lösungssubstanzen enthalten, die die Lichtschutzwirkung der Sonnencreme reduzieren. Die photochemisch induzierte epidermale bzw. korneale Pigmentierung bei der Verwendung von Selbstbräunungsmitteln garantiert keinen Schutz vor UV-Strahlung [Runger TM 1999].

Im Gegensatz zu den epithelialen Hauttumoren steht für Melanome der Wirkungsnachweis von Lichtschutzmitteln in der Prophylaxe allerdings noch aus. Sowohl in der medizinischen als auch in der Laienpresse wird immer wieder diskutiert, ob der Einsatz von Lichtschutzmitteln nicht sogar einen negativen Einfluss auf das Melanomrisiko habe. Diese Vorbehalte beruhen z.T. auf einer Arbeit von Autier et al. [Autier P 1998], jedoch weist diese Studie eine Reihe von Problemen auf. Hierzu gehören ein unbefriedigendes Design, die kurze Beobachtungsdauer und die zu geringe Patientenzahl. Ein wichtiger Punkt ist auch das Patientenkollektiv, da Effekte vor allem in der Hochrisikomelanomgruppe mit Hauttyp I und II zu erwarten sind. Eine prospektive randomisierte Langzeitstudie wäre der Goldstandard zum Nachweis der Wirkung von Sonnenschutzmitteln [Rigel DS 2000].

Dennis et al. prüften alle zwischen 1966 und 2003 erschienenen Artikel zu Sonnenschutzmittel und Melanomrisiko bezüglich Aussagekraft und Konsistenz [Dennis LK 2003]. Es wurden 18 Case-control-Studien berücksichtigt. Die Auswertung erbrachte keine Assoziation zwischen Melanom und Gebrauch von Sonnenschutzmitteln. In einem Kommentar zu dieser Metaanalyse deckt Bibgy jedoch einige Probleme von solchen Untersuchungen auf [Bigby ME 2004]: Zunächst wurden nur Casecontrol-Studien in die Metaanalyse einbezogen. Die Angaben bezüglich Menge und Häufigkeit des Gebrauchs von Sonnenschutzmitteln dürften retrospektiv nur ungenau zu ermitteln sein. Des Weiteren können Studien mit unterschiedlichem Design nicht miteinander verglichen werden. Auch die statistischen Auswertungen unterscheiden sich wesentlich in den einzelnen Studien und können so nicht in einer einzigen Aussage zusammengefasst werden. Bibgy appelliert, die Patienten weiterhin zum Sonnenschutz zu ermuntern. Und dazu gehören nebst Sonnenschutzmittel weitere Verhaltensmaßnahmen wie das Meiden der Sonne um die Mittagszeit und adäquate Kleidung. Gleichzeitig sollten Sonnenschutzmittel keinen Grund für einen unbedachten Aufenthalt in der Sonne geben.

Das wichtigste Argument für die Effizienz von Lichtschutzmaßnahmen ist sicherlich die Melanominzidenzrate. In Australien, wo 75% der Bevölkerung regelmäßig Sonnencreme verwenden, sinken sowohl Melanominzidenz als auch Melanommortalität. Ähnlich ist die Situation bei der weißen Bevölkerung in Hawaii, die den höchsten Pro-Kopf-Verbrauch an Lichtschutzmitteln in den USA aufweist.

Aus diesen Fakten leitet sich die Schlussfolgerung ab, dass die eingangs erwähnten Schutzmaßnahmen dazu beitragen, die Melanominzidenzraten zu vermindern. Auch Ergebnisse von Untersuchungen, dass einige UV-Filtersysteme östrogene Wirkungen aufweisen, ändern nichts an dieser Tatsache [Schlumpf M 2001]. Vielmehr muss geklärt werden, wie Lichtschutzfilter aus dem natürlichen Kreislauf eliminiert werden können. Möglicherweise sollten andere Filtersysteme, die eine bessere Abbaufähigkeit aufweisen, vermehrt eingesetzt werden.

Bei ONKODIN publiziert in Kooperation mit "Deutscher Ärzte-Verlag"; Publikation als Buch: Deutscher Ärzte-Verlag  Deutscher Ärzte-Verlag
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