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9 Periphere T-Zell-Lymphome: 9.3 Klinik

Autor/en: Steffen Neumann, Gerald Wulf, Lorenz Trümper
Letzte Änderung: 30.04.2011

Das klinische Erscheinungsbild der peripheren T-Zell-Lymphome ist sehr vielgestaltig und stellt eine diagnostische Herausforderung sowohl für den Kliniker als auch für den Pathologen dar. Dies beruht vor allem - wie eingangs erwähnt - auf den häufigen atypischen, extranodalen Manifestationen sowie der Verwechslungsmöglichkeit mit infektiösen oder entzündlichen Erkrankungen. Der klinische Verlauf ist meist aggressiv. So muss bei Patienten mit plötzlichem, schwerem Krankheitsbild und rascher Verschlechterung des Allgemeinzustands immer auch an das Vorliegen eines T-Zell-Lymphomes gedacht werden. Bei einer Lungenbeteiligung und ausgeprägter B-Symptomatik besteht Verwechslungsgefahr mit einer Pneumonie oder Vaskulitis. Gelegentlich manifestiert sich ein T-Zell-Lymphom initial auch als hämophagozytisches Syndrom. Klinisch imponiert beim hämophagozytischen Syndrom eine Panzytopenie mit Hepatosplenomegalie und oft hohem Fieber. Als Ursache wird eine Aktivierung des Monozyten-Makrophagen-Systems durch von den Tumorzellen freigesetzte Zytokine postuliert. Die Diagnose wird durch Nachweis einer Erythrophagozytose im Knochenmark gestellt. Bei Patienten mit einheimischer Sprue muss bei einer Verschlechterung des Allgemeinzustandes immer an ein enteropathieassoziiertes T-Zell-Lymphom gedacht werden. Auch Hautveränderungen, die zunächst nicht klar zugeordnet werden können, oder ein generalisierter Pruritus können Hinweis auf ein T-Zell-Lymphom sein. Im Folgenden werden charakteristische klinische Merkmale der häufigsten Entitäten kurz dargestellt.

Periphere nicht subtypisierbare T-Zell-Lymphome (PTCL-u)

Diese Lymphome bilden die größte Gruppe unter den peripheren T-NHL. Sie kommen vor allem bei Erwachsenen zwischen dem 50. und 60. Lebensjahr vor. Die Erkrankung tritt meist in generalisierter Form auf und zeigt häufig einen Extranodalbefall. Eine B-Symptomatik ist häufig.

Angioimmunoblastisches Lymphom vom T-Zell-Typ (AILT)

Bei Diagnose liegt meist ein fortgeschrittenes Stadium vor. Fast immer weisen die Patienten eine ausgeprägte B-Symptomatik auf. Häufig liegen charakteristische serologische Befunde im Sinne einer dysregulierten humoralen Immunreaktion vor, wie polyklonale Hypergammaglobulinämie, Kälteagglutinine mit hämolytischer Anämie, zirkulierende Immunkomplexe oder ein Rheumafaktor. Des Weiteren finden sich oft Pleuraergüsse, Ödeme, Arthritiden und Aszites. Obwohl gelegentlich Spontanremissionen beobachtet wurden, ist der klinische Verlauf meist aggressiv. Die mediane Überlebenszeit wird in verschiedenen Studien mit 18-36 Monaten angegeben. Bei AILT wird gelegentlich das Auftreten sekundärer großzelliger B-Zell-Lymphome im Krankheitsverlauf beobachtet, die mit dem Epstein-Barr-Virus (EBV) assoziiert sind. Klinische Charakteristika und pathologische Laborbefunde sind in Tabelle 9.3 aufgeführt.

Tab. 9.3: Klinische Charakteristika und Laborbefunde der AILT (n = 243) [International T cell lymphoma project 2008]
Symptome und BefundeHäufigkeit (%)
Stadium III/IV nach Ann-Arbor88
Lymphadenopathie76
Nur Lymphknotenbefall42
Lymphknoten- und Extranodalbefall57
Nur Extranodalbefall1
IPI 0/18
IPI 2/347
IPI 4/545
LDH > ONW62
Hypergammaglobulinämie45
Hypogammaglobulinämie5
Monoklonales Immunglobulin8
Hämolytische Anämie13
Erythrodermie21
Pruritus18
Purpura2
Splenomegalie35
Hepatomegalie26
Hämophagozytose-Syndrom1
AILT: angioimmunoblastisches Lymphom vom T-Zell-Typ; IPI: Internationaler Prognostischer Index; LDH: Laktatdehydrogenase; ONW: oberer Normwert

Anaplastische großzellige Lymphome (ALCL) vom T-Zell-/Null-Zell-Typ

Das anaplastische großzellige Lymphom wurde erstmals 1985 beschrieben und 1994 als eigenständige Entität in die REAL-Klasssifikation aufgenommen [Stein et al. 1985]. Anhand molekularer und klinischer Kriterien können 3 Entitäten unterschieden werden: das primär systemische ALK-positive ALCL (ALKom), das primär systemische ALK-negative ALCL und das primär kutane ALCL [Drexler et al. 2000]. Die Expression der ALK ist Folge der 1989 nachgewiesenen chromosomalen Translokation t(2;5)(p23;q35) oder varianter Translokationen des Chromosoms 2 [Rimokh et al. 1989]. Mittlerweile sind 5 unterschiedliche Fusionspartner des ALK-Gens bekannt. Physiologischerweise wird das ALK-Protein nur im ZNS nachgewiesen. Der immunhistochemische Nachweis der ALK-Kinase in den Lymphomzellen ist von großer prognostischer Bedeutung, da er mit einer signifikant besseren Prognose einhergeht [Falini et al. 1999]. Während das "failure-free survival" (ereignisfreies Überleben, EFS) nach 5 Jahren bei ALK-positiven ALCL bei 60% liegt, beträgt es bei ALK-negativen ALCL nur 36%. Das Gesamtüberleben nach 5 Jahren ist bei den ALKomen mit 70% deutlich besser als bei den ALK-negativen ALCL mit 49%. ALK-positive ALCL treten ganz überwiegend bei jungen männlichen Patienten auf, während ALK-negative ALCL bei älteren Patienten auftreten und keine Geschlechterbevorzugung aufweisen [Kadin, Carpenter 2003]. Klinische Charakteristika der ALK-positiven und negativen ALCL sind in Tabelle 9.4 aufgeführt.

Tab. 9.4: Klinische Charakteristika und Laborbefunde der ALCL (n = 159) [Matutes et al. 1991]

Symptome und Befunde

ALK-positive ALCL

ALK-negative ALCL

Alter < 60 Jahre

86%

58%

Medianes Alter

34 Jahre

57 Jahre

m:w

1,7:1

1,5:1

Stadium III/IV nach Ann-Arbor

65%

58%

IPI 0/1

41%

49%

IPI 2/3

44%

37%

IPI 4/5

15%

15%

LDH > ONW

37%

46%

Bulky disease

20%

1%

B-Symptome

60%

57%

ALCL: anaplastische großzellige Lymphome; ALK: Anaplastic lymphoma kinase; m: männlich; w: weiblich; IPI: Internationaler Prognostischer Index; LDH: Laktatdehydrogenase; ONW: oberer Normwert

Nasale NK-/T-Zell-Lymphome und NK-/T-Zell-Lymphome vom nasalen Typ

Für die Entstehung dieser Entität scheint eine EBV-Infektion Voraussetzung zu sein. Die Tumorzellen zeigen stets eine klonale EBV-Infektion vom Latenztyp 1 oder 2, die mittels In-situ-Hybridisierung nachweisbar ist [Zhang et al. 2003]. Das nasale NK-/T-Zell-Lymphom tritt bevorzugt in Nase und Nasennebenhöhlen auf und ist in Asien und Südamerika wesentlich häufiger als bei uns [Rüdiger et al. 2007]. In Deutschland beträgt das mediane Erkrankungsalter 50-60 Jahre, in Asien 20-30 Jahre. Klinisch manifestiert sich die Erkrankung meist mit Epistaxis, einer Obstruktionssymptomatik oder durch eine lokale tumoröse Destruktion, weshalb diese Entität früher auch als letales Mittelliniengranulom bezeichnet wurde [Jaffe 2002]. Eine nodale Beteiligung oder eine B-Symptomatik sind selten.

Die NK-/T-Zell-Lymphome vom nasalen Typ zeigen histologisch das gleiche Bild wie nasale NK-/T-Zell-Lymphome und treten bevorzugt in der Haut, dem Gastrointestinaltrakt und den Hoden auf. Die Prognose ist deutlich schlechter als bei den nasal lokalisierten Lymphomen.

Prolymphozytenleukämie vom T-Zell-Typ (T-PLL)

Die Prolymphozytenleukämie vom T-Zell-Typ ist sehr selten und macht weniger als 5% aller peripheren T-Zell-Lymphome/Leukämien aus. Die Inzidenz liegt bei 0,6/100.000/Jahr [Bartlett, Longo 1999]. Die Erkrankung wurde erstmals 1973 von Catovsky et al. als eigenständige Entität beschrieben [Catovsky 1973]. Die Diagnose wird anhand zytomorphologischer, immunphänotypischer und zytogenetischer Befunde gestellt [Dearden 2006]. Der charakteristische Immunphänotyp der Tumorzellen weist auf eine Abstammung von postthymischen T-Zellen hin et al. Ginaldi 1996]. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 63 Jahren. Charakteristische Befunde sind eine meist exzessive Leukozytose mit Werten > 70.000/µl sowie eine ausgeprägte Splenomegalie und Lymphadenopathie [Matutes et al. 1991]. Der Verlauf ist sehr aggressiv. In älteren Studien mit heterogenen Therapieschemata lag das mediane Überleben nur bei 7,5 Monaten. Klinische Charakteristika und Befunde der T-PLL sind in Tabelle 9.5 aufgeführt.

Tab. 9.5: Klinische Charakteristika und Laborbefunde bei der T-PLL [Matutes et al. 1991]
Symptome und BefundeVorkommen
Medianes Alter63 (33-91) Jahre
m:w1,3:1
Splenomegalie79%
Lymphadenopathie46%
Hautinfiltration23%
Ergüsse12%
Leukozyten > 200x 109/l45%
Hb < 10 g/dl25%
Thrombozyten < 100x 109/l44%
T-PLL: Prolymphozytenleukämie vom T-Zell-Typ; m: männlich; w: weiblich; Hb: Hämoglobin
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