Onkologie, Hämatologie - Daten und Informationen
SitemapSitemap  


9.1 Supportive Therapie myelodysplastischer Syndrome

Autor/en: F. Nolte, S. Klein, H.-J. Fricke, A. Fabarius, W.-K. Hofmann
Letzte Änderung: 30.05.2012

9.1.1 Transfusionen

Eine wesentliche Säule bei der Behandlung der Patienten mit MDS - unabhängig davon, ob es sich um ein "frühes" oder "fortgeschrittenes" MDS handelt - stellt die supportive Therapie dar.

Transfusionen von Erythrozyten- (EK) und Thrombozytenkonzentraten (TK) sind nicht selten die einzigen Maßnahmen, die für Patienten zur Verfügung stehen. Feste Grenzen für Hämoglobin- bzw. Thrombozytenwerte lassen sich nicht allgemein gültig festlegen, sondern sollten in Abhängigkeit vom subjektiven Empfinden der Patienten (Anämiesymptomatik? Blutungszeichen wie petechiale Blutungen am weichen Gaumen, spontane Epistaxis/Gingivablutungen) und vom individuellen Risikoprofil der Patienten abhängig gemacht werden. Die maximale Rekompensation von Begleiterkrankungen (Lungenerkrankungen, Herzerkrankungen etc.) muss einen wichtigen Teil in der Gesamttherapie einnehmen.

9.1.2 Eisenchelation

Wiederholte Transfusionen bringen das Risiko einer Eisenüberladung mit sich. Nach wie vor ist nicht abschließend geklärt, ob sich eine Eisenüberladung negativ auf das Überleben von MDS-Patienten auswirkt, da es hierzu bisher keine prospektiv randomisierten Studien gibt.

Malcovati et al. konnten zeigen, dass eine hohe Anzahl von transfundierten EK mit einer schlechteren Prognose der Patienten assoziiert war, und Patienten mit steigenden Ferritin-Werten ein schlechteres Gesamtüberleben aufwiesen [Malcovati L 2007b].
In einer prospektiven, nicht randomisierten Studie untersuchten Rose et al. den Einfluss einer konsequenten Eisenchelation auf das Überleben von MDS-Patienten mit transfusionsbedingter Eisenüberladung. Insgesamt wurden 97 Patienten analysiert. Zwar konnten die Autoren einen Überlebensvorteil für die Patienten zeigen, die einer Eisenchelationstherapie zugeführt worden waren (medianes Überleben 124 Monate vs. 53 Monate), allerdings ließ sich kein Unterschied hinsichtlich der Todesursachen herausarbeiten [Rose C 2010].
Die Frage, ob MDS-Patienten mit einer transfusionsbedingten Eisenüberladung tatsächlich von einer Eisenchelation profitieren, bleibt also bis auf weiteres unklar [Bennett JM 2008].

Bis Studien diese Frage geklärt haben, sollten die nationalen und internationalen Guidelines als Orientierung für das Management der transfusionsassoziierten Eisenüberladung bei MDS-Patienten gelten.

Die wesentlichen Empfehlungen sind in Tabelle 6 zusammengefasst. Obwohl es - wie oben erwähnt - Hinweise auf einen möglichen Einfluss der Eisenüberladung auf das Gesamtüberleben gibt, muss bei jedem Patienten die Notwendigkeit einer Eisenchelation gegen die Nebenwirkungen der Therapie abgewogen werden. Insbesondere gastrointestinale Nebenwirkungen bei der Therapie mit Deferasirox oder die Applikationsprozedur bei Deferoxamin (24 Stunden s.c. kontinuierlich über 7 Tage) können zu einer deutlichen Einschränkung der Lebensqualität der Patienten führen.

Tabelle 6: Zusammenfassung der Consensus Guidelines zur Eisenchaltionstherapie bei eisenüberladenen MDS-Patienten

Wie sollte das Gesamtkörpereisen überwacht werden?

  • Serum-Ferritin
  • Transferrinsättigung
  • Lebereisen-Bestimmung mittels Magnet-Resonanz-Tomographie (wird derzeit evaluiert)

Wann sollte das Gesamtkörpereisen bestimmt werden?

  • Bei Erstdiagnose des MDS
  • Bei Transfusionsabhängigkeit 3-4 mal pro Jahr (jährlich Leber-MRT)

Wann sollte eine EC eingeleitet werden?

  • Ab einem Serum-Ferritin von 1000 ng/ml wenn
  • Transfusionsfrequenz =/> 2 EK/Monat und
  • davon auszugehen ist, dass dies für mindestens 1 Jahr der Fall ist

Welche Patienten profitieren besonders von einer EC?

  • Transfusionsabhängige Patienten (=/> 2 EK/Monat)
  • Serum-Ferritin >1000 ng/ml
  • IPSS: niedrig oder intermediär
  • WHO: RA, RARS, Deletion 5q
  • Lebenserwartung >1 Jahr und
  • keine Komorbiditäten, die die Prognose einschränken
  • Kandidaten für eine alloSZT

Wie lange sollte eine EC durchgeführt werden?

  • So lange eine Transfusionsabhängigkeit vorliegt
  • So lange eine Eisenüberladung klinisch relevant ist (Serum-Ferritin < 500 ng/ml)

Welcher Eisenchelator sollte eingesetzt werden?

  • Entscheidung des behandelnden Arztes (u.a. KI, UAW, Patientenwunsch etc.)

EK: Erythrozytenkonzentrat(e); EC: Eisenchelation; alloSZT: allogene Stammzelltransplantation; KI: Kontraindikationen; UAW: unerwünschte Arzneimittelwirkungen

 

9.1.3 Hämatopoetische Wachstumsfaktoren

Erythropoese stimulierende Faktoren (ESAs, engl.: "erythropoiesis stimulating agents")

Patienten mit Frühformen eines MDS können von einer Behandlung mit hämatopoetischen Wachstumsfaktoren profitieren, wobei entweder Erythropoetin als Monosubstanz zum Einsatz kommt oder - wenn es sich um eine refraktäre Anämie mit Ringsideroblasten (RARS) handelt - die Kombination aus Erythropoetin und dem Granulozyten-Kolonie stimulierenden Faktor (G-CSF).

Die Therapie mit Erythropoese stimulierenden Faktoren (ESS, klassisch: Erythropoetin 150-300 U/kg KG 3x/Woche s.c. bzw. 500 U/kg wöchentlich s.c.; Verzögerungserythropoetin: 150 µg bzw. 300 µg wöchentlich s.c.) führt bei 20-25% der behandelten Patienten zu einer Transfusionsunabhängigkeit.
Die Kombination mit niedrigen Dosen von G-CSF (100 µg G-CSF s.c. 2-3x pro Woche mit dem Hintergrund, die Wirksamkeit von Erythropoetin zu modulieren - nicht, um die Leukozyten anzuheben - s.o.) verbessert die Wirkung von Erythropoetin, insbesondere bei Patienten mit RARS, die sonst häufig refraktär auf eine alleinige Erythropoetin-Behandlung sind.

Eine sehr gute Hilfe, um die Wahrscheinlichkeit auf ein Ansprechen auf die Therapie abzuschätzen, stellt der Score der skandinavischen "Nordic MDS-Group" dar. Dieser berücksichtigt neben der Transfusionsfrequenz auch die Höhe des endogenen Erythropoetin-Spiegels (siehe Abbildung). Unter Berücksichtigung dieser prädiktiven Faktoren kann mit einem Ansprechen bei bis zu 75% der entsprechenden Patienten erreicht werden [Hellstrom-Lindberg E 1997].

MDS_9_Therapie_Abb_913_Score.jpg

Score der skandinavischen "Nordic MDS-Group". RA: refraktäre Anämie; RARS: refraktäre Anämie mit Ringsideroblasten; RAEB: refraktäre Anämie mit Exzess von Blasten.

Je niedriger der Erythropoetin-Spiegel und je geringer der Transfusionsbedarf ist, umso größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass der Patient auf diese Therapie anspricht.

Bei Neutropenie kann G-CSF nicht routinemäßig empfohlen werden, da es hierfür keine gesicherten Daten gibt. Bei schweren, rezidivierenden Infekten ist die interventionelle Gabe aber empfohlen.

Thrombopoese stimulierende Faktoren

Patienten mit Thrombopenie und Blutungsereignissen oder Blutungszeichen sind auf die regelmäßige Gabe von Thrombozytenkonzentraten angewiesen, wobei die wiederholte Gabe eine Alloimmunisierung der Patienten zur Folge haben kann, an deren Ende eine Transfusionsrefraktärität stehen kann.

Eine große randomisierte, multizentrische und multinationale Studie zur Wirksamkeit von Romiplostim bei der Behandlung thrombopener MDS-Patienten hat ihr Rekrutierungsziel kürzlich erreicht, so dass mit ersten Daten in diesem Jahr gerechnet werden kann. Romiplostim ist ein Thrombopoietinrezeptor-Agonist, bei dem es sich um ein Fusionsprotein (einen sogenannten "Peptibody") handelt, dessen Aminosäuresequenz keine Homologie zu endogenem Thrombopoietin aufweist, was das Risiko der Bildung neutralisierender Antikörper minimiert, ein Phänomen, welches in früheren Studien mit rekombinantem Thrombopoietin zu großen Problemen geführt hat. Erste Ergebnisse aus Phase-II-Studien deuten darauf hin, dass bei ca. 50% der Patienten mit Thrombozytenwerten unter 50.000 /µl eine signifikante Verbesserung der Thrombopoese, verbunden mit einer geringeren Inzidenz von Blutungsereignissen, erzielt werden kann.

Aktuelle Berichte vom 58th
ASH Annual Meeting 2016,
San Diego, Kalifornien, USA [Mehr]
2016 ASCO Annual Meeting - aktuelle Berichte. Dieser Service wird gefördert durch:
mehr 
[Mehr]