Auswirkungen einer Transfusionsstrategie mit oder ohne prophylaktische Thrombozytengabe bei schwerer Thrombozytopenie auf Blutungsereignisse bei Patienten mit malignen hämatologischen Grunderkrankungen (TOPPS-Studie) - eine randomisierte, kontrollierte Nicht-Unterlegenheits-Studie

Titel des Originals:

The Effect of a No-Prophylactic Versus Prophylactic Platelet Transfusion Strategy On Bleeding in Patients with Hematological Malignancies and Severe Thrombocytopenia (TOPPS trial). A Randomized Controlled, Non-Inferiority Trial

Abstract-Nr.:

1 *Highlight*

Jahr:

2012

Original im Internet:

Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2012 120: Abstract 1

Autor/en:

Simon J. Stanworth, MRCP, FRCPath, DPhil1, Lise Estcourt, MB BChir2; Gillian Powter, RN, BA Health Care Studies2; Brennan C. Kahan, MSc3,4; Claire Dyer, RN, BN5; Lekha Bakrania, BSc6; Charlotte Llewelyn, PhD3; Louise Choo, PhD3,7; Linley Bielby, RN, MHA8; Derek Norfolk, MBBS, FRCP, FRCPath9; Erica M. Wood, MBBS10; Michael F. Murphy, MD, FRCP, FRCPath2

Institution/en:

1John Radcliffe Hospital, NHS Blood and Transplant, Oxford University Hospital NHS Trust, Oxford, United Kingdom; 2NHS Blood and Transplant, Oxford OX3 9BQ, United Kingdom; 3NHS Blood and Transplant, Cambridge CB2 0PT, United Kingdom; 4Clinical Trials Unit, Medical Research Council, London WC2B 6NH, United Kingdom; 5NHS Blood and Transplant, Oxford OX3 9BQ; 6NHS Blood and Transplant, Cambridge CB2 0PT, United Kingdom; 7Clinical Trials Unit, Medical Research Council; 8Department of Health, Australian Red Cross Blood Service, Melbourne, Australia; 9NHS Blood and Transplant, Leeds LS15 7TW, United Kingdom; 10Transfusion Medicine Services, Australian Red Cross Blood Service, Melbourne, Australia

Zusammenfassung des Berichts

Die Nicht-Unterlegenheit der Nicht-Transfusionsstrategie konnte nicht belegt werden.

Bericht über die Inhalte der Studie

Begründung, Rationale

Vorhergehende Studien hatten gezeigt, dass die schwellengetriggerte Gabe von Thrombozytentransfusionen, z.B. immer bei Unterschreiten einer Thrombozytenzahl von 10.000/µl, wohl die Rate leichter, aber nicht die Rate schwerer Blutungen reduziert.

Fragestellung der Studie

Ist der vollständige Verzicht auf die prophylaktische Gabe von Thrombozytenkonzentraten bei Unterschreiten einer Thrombozytenschwelle von 10.000/µl genauso wirksam und sicher wie die bisherige prophylaktische Gabe von Thrombozytenkonzentraten?

Art der Studie

Randomisierte, nicht verblindete Nicht-Unterlegenheits-Studie

Behandlung, Protokolle, Durchführung bzw. Methode

Gruppe mit prophylaktischer Thrombozytengabe (n=299): die Patienten erhielten prophylaktisch Thrombozytenkonzentrate, wenn die Thrombozytenzahl von 10.000/µl unterschritten wurde, auch ohne Blutungen.
Gruppe ohne prophylaktische Thrombozytengabe (n=301): Patienten erhielten keine Thrombozytenkonzentrate, auch wenn die Thrombozytenzahl von 10.000/µl unterschritten wurde.
In beiden Armen war die Gabe von Thrombozytenkonzentraten bei Blutungen (Blutungsschwere wurde jeweils dokumentiert, und die Dokumentare waren bzgl. der Klassifizierung von Blutungen geschult) vor operativen Eingriffen und aufgrund individueller Entscheidung des behandelnden Arztes möglich.
70% der Patienten waren Patienten mit autologer Stammzelltransplantation (SZT), die restlichen 30% i.d.R. Patienten mit AML in der Induktion.

Ergebnisse, Toxizität

Der Verbrauch von Thrombozytenkonzentraten war in der Nicht-Prophylaxe-Gruppe geringer (176/300, 59%) als in der Prophylaxe-Gruppe (266/298, 89%).
Die Zahl der Tage mit <10.000 oder <20.000 Thrombozyten/µl war in der Nicht-Prophylaxe-Gruppe höher als in der Prophylaxe-Gruppe.
Bei 151/300 (50%) der Patienten in der Nicht-Prophylaxe-Gruppe kam es zu Blutungen WHO Grad 2-4 vs. 128/298 (43%) in der Prophylaxe-Gruppe (Differenz 8,4%, 90% Konfidenzintervall 1,7 bis 15,2%; p-Wert für Nicht-Unterlegenheit 0,06).
In der Nicht-Prophylaxe-Gruppe war die Zeit bis zum Auftreten erster Blutungen kürzer.
Die einzige ZNS-Blutung trat in der Nicht-Prophylaxe-Gruppe auf.
In der Nicht-Prophylaxe-Gruppe kam es zu 6 Grad-3/4-Blutungen, in der Prophylaxe-Gruppe dagegen nur zu einer; dieser Unterschied war allerdings statistisch nicht signifikant (Odds Ratio 6,05; p=0,13).
In beiden Gruppen traten 2 der 7 schweren Blutungen bei <10.000 Thrombozyten/µl auf, beide Male bei AML-Patienten in der Induktion. Die mediane Thrombozytenzahl bei schweren Blutungen war 16.000/µl (3.000-42.000/µl).
Der Unterschied in schweren Blutungen bei Prophylaxe vs. Nicht-Prophylaxe betraf primär die AML-Patienten in Induktion, nicht die Auto-SZT-Patienten.

Schlussfolgerung der Autoren aus der Publikation

Die Studie konnte Nicht-Unterlegenheit der Strategie ohne prophylaktische Thrombozytengabe nicht belegen, d.h. beide Strategien sind nicht äquivalent. Patienten in der Nicht-Transfusionsgruppe hatten mehr Grad-2/3/4-Blutungen und diese traten auch früher auf. Eine weitere Analyse wird zeigen, ob diese Ergebnisse für alle Subgruppen gelten können. Unabhängig davon ist die Rate schwerer Blutugen weiterhin hoch.

Kommentar / Beurteilung

Das Ergebnis der Studie ergänzt die aktuellen Ergebnisse der Studie von Wandt et al. [Wandt H 2012], die - allerdings an einer kleineren Patientenzahl und nicht mit dem primären Endpunkt Blutung, sondern Zahl der verbrauchten Thrombozytenkonzentrate - ebenfalls gezeigt hat, dass eine Nicht-Prophylaxe-Strategie kein "Standard of Care" sein sollte. Das Risiko nicht nur leichter, sondern auch schwerer Blutungen ist erhöht.
Beide Studien zeigen außerdem, dass sich das Blutungsrisiko bei Patienten mit AML in der Induktion deutlich von anderen Patientengruppen (z.B. Auto-SZT) unterscheidet. Das erstaunt nicht; haben AML-Patienten in der Induktion doch häufig weitere Risikofaktoren (Infektionen, Fieber), die das Blutungsrisiko erhöhen.
Diese und ähnliche Studien sind eine Antwort auf aktuelle, primär wirtschaftlich motivierte Veränderungen der Medizin, in diesem Fall die Verknappung von Thrombozytenkonzentraten durch das unzureichende Spendenaufkommen und die hohen Kosten prophylaktischer Thrombozytentransfusionen. Der medizinisch genauso relevante Punkt, ob durch eine restriktive Transfusionsstrategie das Auftreten von Antikörpern und Transfusionsrefraktärität verzögert wird, wurde nicht untersucht.

Autor des Berichts:

Prof. Dr. med. A. Matzdorff

Institution:

Klinik für Hämatologie und Onkologie, Caritasklinik St. Theresia, Rheinstraße 2, 66113 Saarbrücken

Letzte Änderung:

13.12.2012

Ergänzende Literaturreferenz/en:

Wandt H, Schaefer-Eckart K, Wendelin K, et al.
Therapeutic platelet transfusion versus routine prophylactic transfusion in patients with haematological malignancies: an open-label, multicentre, randomised study.
Lancet 2012;380:1309-16. PMID:22877506
[Medline]