Onkologie, Hämatologie - Daten und Informationen
SitemapSitemap  


1.3 Therapie oropharyngealer und gastrointestinaler Nebenwirkungen: Diarrhö

Autor/en: J.T. Hartmann, C. Bokemeyer
Letzte Änderung: 25.01.2006

Ätiologie und Diagnostik

Im Rahmen der chemotherapieinduzierten Epithelschädigung kommt es häufig zu einer gestörten intestinalen Flüssigkeitsreabsorption. In schweren Fällen entwickelt sich eine sekretorische Diarrhö. Weitere auslösende Faktoren können sein: gastrointestinale Infektion, Malabsorption, mechanische Obstruktion sowie eine begleitende medikamentöse Therapie, insbesondere mit Antibiotika [Bokemeyer C 1999]. Zytostatika, die mit einem erhöhten Potenzial für die Entstehung einer Diarrhö einhergehen, sind 5-Fluourouracil, das Camptotecinderivat Irinotecan (CPT-11), Anthrazykline und auch Methotrexat. Strahlentherapeutische oder chirurgische Maßnahmen können ebenfalls zu einer Beeinträchtigung der Flüssigkeitsrückresorption im Darm und zu einer veränderten Sekretion gastrointestinal wirksamer Hormone führen. Die Ursachenabklärung einer Diarrhö umfasst die bakteriologische und parasitologische Untersuchung des Stuhls, Kultur und Toxinnachweis für Clostridium difficile sowie bei lang andauernder Immunsuppresssion den Zytomegalievirus-(CMV-)Nachweis über Kultur, Polymerasekettenreaktion (PCR) oder Antigenbestimmung, ggf. ergänzt durch weitere virologische Untersuchungen.

Therapie

Je nach Ursache der Diarrhö behandelt man nach einem abgestuften eskalierten Schema (s. Tab. 1.18), ergänzt mit einer oralen Flüssigkeitssubstitution. Bei infektiöser Genese ist eine Darmmotilitätshemmung kontraindiziert. Besonderer Aufmerksamkeit bedarf eine Infektion mit Clostridium difficile, die sich in Verbindung mit einer begleitenden Antibiotikatherapie selektiv ausbreiten kann. Bei Nachweis des Clostridiumtoxins im Stuhl ist eine gezielte perorale Therapie mit Metronidazol (3-mal 400 mg) oder Vancomycin (4-mal 125 mg) angezeigt [Cascinu S 1994]. Mittel der ersten Wahl zur Behandlung von Diarrhöen ist der Wirkstoff Loperamid, der über die Bindung an intestinale Endorphinrezeptoren zu einer Motilitätshemmung führt. Da Loperamid die Blut-Hirn-Schranke kaum überwinden kann, sind im Gegensatz zu strukturverwandten Verbindungen, wie z.B. Diphenoxylat, weniger zentralnervöse Nebenwirkungen zu erwarten. Je nach Schweregrad kann die Loperamidgabe auf bis zu 2 mg alle 2 Stunden intensiviert werden.

Tab. 1.18: Behandlung der chemotherapieinduzierten Diarrhö

Therapiestufe

Maßnahme

Level 1 

Loperamid, 2 Tbl. nach jedem flüssigen Stuhlgang

Level 2 

Opiumtinktur, 3-mal 15 Trpf.

Level 3 

Octreotid, 3-mal 50 µg s.c. oder einmal 150 µg s.c.

Begleitende Maßnahmen

  • Anticholinergika, z.B. 4-mal 10 mg Scopolamin p.o.
  • Adstringenzien, z.B. 12-mal 0,5 g Tannalbin p.o.
  • Absorbenzien, z.B. 4-mal 1 g Carbontabletten p.o.

Insbesondere in therapierefraktären Situationen hat sich die Anwendung des Somatostatinderivats Octreotid (z.B. Sandostatin) bewährt, welches hierzu - je nach Schweregrad - in Dosen von 2- bis 3-mal 50-500 µg/Tag s.c. eingesetzt wird. In der Studie von Wasserman et al. reichte in etwa der Hälfte der Fälle eine Gabe von 3-mal 100 µg/Tag aus [Wasserman E 1997]. Ob neben der Loperamidgabe und der Injektion von Octreotid auch die Gabe von Opiumtinktur (z.B. 4-mal 0,3-1 ml/Tag p.o.) hilfreich sein kann, wurde bisher in klinischen Studien nicht untersucht.

Erste Ergebnisse mit oralem Budesonid, z.B. 3-mal 3 mg Budesonid (Entocort)/Tag, lassen auf eine gute antidiarrhögene Wirkung gemeinsam mit Loperamid schließen. Eine Empfehlung zu einem prophylaktischen Einsatz dieses Glukokortikoids bei vorangegangenen subakuten Diarrhöen kann bisher nicht ausgesprochen werden, da die kürzlich vorgestellten Ergebnisse einer Phase-III-Studie nur von einem geringen vorteilhaften Effekt im Rahmen der Prophylaxe ausgehen.

Auch der Zyklooxygenase-2-Inhibitor Celecoxib scheint günstige Effekte auf die Häufigkeit der Diarrhö auszuüben [Trifan OC 2002]. Wie Budesonid, eignet sich auch Celecoxib allerdings nur zum prophylaktischen Einsatz und nicht zur Behandlung der akuten Diarrhö. Zum Einsatz von Enkephalininhibitoren liegen nur präliminäre Daten vor [Bleiberg H 1996].

Generell ist zur Vorbeugung chemotherapieinduzierter Diarrhöen darauf zu achten, dass der Patient auf würzige Speisen, alkohol- und koffeinhaltige Nahrungsmittel, fetthaltige Speisen, ballaststoffreiches Essen und motilitätsfördernde Maßnahmen verzichtet.

Akute Enteropathien sind auch bei Patienten nach Strahlentherapie nicht selten. Diese strahleninduzierte Beeinträchtigung der Darmepithelzellen hat u.a. zur Folge, dass es zu Diarrhöen, Veränderungen der Darmflora und einem Malabsorptionssyndrom kommen kann. Neben verschiedenen antiphlogistischen Interventionen, z.B. Steroide und 5-Aminosalicylsäurederivate, und Adsorbenzien (z.B. Smektit, Bolusalba) wird dem Einsatz von Sucralfat (z.B. 6-mal 1 g/Tag über mehrere Wochen) in diesem Bereich eine größere Bedeutung eingeräumt. Möglicherweise ist dieser Komplex aus Aluminiumhydroxit und sulfatierter Sucrose in der Lage, ähnlich wie im Bereich des Magens auch auf der strahlengeschädigten Mukosa des Darmes einen Schutzfilm zu bilden, der weitere Irritationen durch Gallensäure oder Nahrungsbestandteile unterbinden kann. Derselbe Wirkstoff wurde in den vergangenen Jahren auch bei chronischen strahlentherapieinduzierten Proktitiden verwendet, wenn andere Strategien erfolglos waren.

Literaturreferenzen:

  • Bleiberg H, Cvitkovic E.
    Characterisation and clinical management of CPT-11 (irinotecan)-induced adverse events: the European perspective.
    Eur J Cancer 1996;32:18-23. PM:8943661
    [Medline]


  • Bokemeyer C, Kollmannsberger C, Weiss J, Schmoll HJ.
    Gonadale Toxizität und Infertilität.
    In: Schmoll H-J, Hoeffken K, Possinger K.
    Kompendium Internistische Onkologie, 3. Aufl. Berlin, Heidelberg, New York: Springer 1999;1427-1440. PM:


  • Cascinu S, Fedeli A, Del Ferro E, Luzi Fedeli S, Catalano G.
    Recombinant human erythropoietin treatment in cisplatin-associated anemia: a randomized, double-blind trial with placebo.
    J Clin Oncol 1994;12:1058-1062. PM:8164030
    [Medline]


  • Trifan OC, Durham WF, Salazar VS, Horton J, Levine BD, Zweifel BS, Davis TW, Masferrer JL.
    Cyclooxygenase-2 inhibition with celecoxib enhances antitumor efficacy and reduces diarrhea side effect of CPT-11.
    Cancer Res 2002;62:5778-5784. PM:12384538
    [Medline]


  • Wasserman E, Hidalgo M, Hornedo J, Cortes-Funes H.
    Octreotide (SMS 201-995) for hematopoietic support-dependent high-dose chemotherapy (HSD-HDC)-related diarrhoea: dose finding study and evaluation of efficacy.
    Bone Marrow Transplant 1997:20:711-714. PM:9384471
    [Medline]


Bei ONKODIN publiziert in Kooperation mit "Deutscher Ärzte-Verlag"
Deutscher Ärzte-Verlag  Deutscher Ärzte-Verlag
[Mehr]