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14 Venenzugänge, Kathetersysteme (Ports): Portsystem
Indikationen:
- Patienten mit schlechtem Venenzustand bei wiederholtem Infusionsbedarf
- Notwendigkeit eines sicheren Zugangs für wiederholte verlängerte Infusionsdauer (z.B. Morphinpumpe oder Notwendigkeit der Verwendung eines Infusomats) oder sehr venenreizende Substanzen (z.B. Anthrazykline, Vincaalkaloide)
- 24-Stunden-Infusion über tragbare Infusionspumpe zur ambulanten Therapie (z.B. mit 5-Fluorouracil)
- mobile Patienten
Vorteile: Möglichkeit der Blutentnahme. Gute Akzeptanz durch geringe kosmetische und technische Belastung: Nachdem die Portnadel entfernt wurde, kann der Patient wieder duschen und nach mindestens 5 Tagen baden und in die Sauna gehen. Ein Portsystem schränkt die tägliche Körperpflege weniger ein und wird deswegen besser akzeptiert als ein untertunnelter Katheter.
Nachteile: Die Portnadel muss unter sterilen Bedingungen von hierfür ausgebildetem Personal gelegt werden. Immer spezielle Portnadel benutzen! Portsysteme mit Metallgehäuse können bei der Röntgendiagnostik eine Störung des Befundes im Portbereich hervorrufen.
Material: Das Portsystem besteht aus einer Kammer, einem Septum und einem Schlauch (s. Abb. 14.3). Heutzutage besteht die Kammer aus Kunststoff, Keramik oder nicht magnetischem Metall (Titanlegierung), das Septum aus Silikon und der Schlauch aus Polyurethan oder Silikon.
Abb. 14.3: Schema eines Portsystems.
Technik: Die Portimplantation erfolgt unter Lokalanästhesie im Rahmen eines ambulanten chirurgischen Eingriffs [Sperlongano P 2003] oder stationär. Die Implantationsstelle darf nicht auf der Seite eines Mammakarzinoms oder über Rippen, Klavikulametastasen oder Hautläsionen, möglichst auch nicht auf der Stelle des Büstenhalters bzw. der Hosenträger und bei Frauen nicht zu weit unten (Mamma) zu liegen kommen. Meist wird der Port pektoral eingesetzt. Er darf aber auch auf dem Oberarm, dem Unterarm oder dem Oberbauch liegen. Der Katheter soll - am besten über die V. subclavia oder die V. jugularis interna - über die V. cava superior bis zum rechten Vorhof reichen. Die V. jugularis externa kann eine Alternative darstellen. Der Patient liegt auf dem Rücken, den Kopf leicht zur punktionsabgekehrten Seite gedreht. Nach chirurgischer Hautdesinfektion, steriler Abdeckung und lokaler oder totaler Anästhesie erfolgen die Venenpunktion und die Katheterisierung mittels Seldinger-Technik wie bei der Einlage eines ZVK. Die Porttasche wird im 5.-6. Interkostalraum gebildet. Der Port wird dann in seiner Tasche an der Muskelfaszie festgenäht und an den Katheter angebunden. Der Port sollte ungefähr 1 cm unter der Hautoberfläche liegen. Portanlage und Portnadelanlage sind in den Abbildungen 14.4 und 14.5 dargestellt. Die korrekte Lage des Katheters wird sofort intraoperativ mit dem Bildwandler überprüft, die frische Wunde mit einem sterilen Pflaster bedeckt. Zwei Stunden nach der Anlage erfolgt eine Röntgenaufnahme des Thorax zum Ausschluss eines Pneumothorax.
Abb. 14.4: Portanlage. Der Katheter ist in der V. subclavia und an dem Port angeschlossen. Das Portsystem wird nun in der vorbereiteten Porttasche befestigt.
Abb. 14.5: Portnadelanlage
Pflege: Das Portsystem kann direkt nach Anlage benutzt werden. Es darf immer nur mit sterilem Material bedient werden. Spritzen mit einem Volumen von <10 ml sollen nicht zur Anwendung kommen (Gefahr des Überdrucks im Portsystem und dadurch Gefahr des Reißens des Katheters). Nach Abschluss jeder Infusion müssen der Port obligatorisch mit 5 ml Heparinlösung (Heparin-Lock mit 100 IE Heparin/ml 0,9%ige NaCl-Lösung) sorgfältig gespült und der Schlauch mit der Portnadelklemme verschlossen werden. Die Portnadel darf nicht länger als eine Woche liegen. Um zu vermeiden, dass Blut in die Portkammer aspiriert wird, ist bei Entfernung der Nadel kontinuierlich weiter Heparin zu spritzen. Während der Arzt mit einer Hand den Port fixiert und mit der anderen Hand die Nadel herauszieht, drückt der Patient oder eine dritte Person auf die Spritze. Bei Nichtgebrauch muss das Portsystem alle 6 Wochen bis 3 Monate mit 20 ml 0,9%iger NaCl-Lösung und speziellen Portspülnadlen gespült werden. Bei Rötung, Schwellung oder Schmerzen sind Blut aus dem Port auf Bakterien und Pilze hin zu untersuchen und der Port bei positivem Befund chirurgisch zu entfernen.
Lagedauer: Das Septum kann mindestens 1.500-2.000 Stiche aushalten.
Risiken: Komplikationen der Portimplantation sind: arterielle Punktion, Pneumothorax, Hämothorax, Serom, Hämatom, Wundinfektion, Wundheilungsstörung, Blutungen und Herzrhythmusstörungen. Spätkomplikationen sind: Thrombose, Katheterentzündung bis zur Kathetersepsis, Medikamentextravasation (s. Kap. 3), Katheterdislokation bis zum Katheterbruch [Maisey NR 2003] [Leinung S 2002], Port-Katheter-Diskonnektion, Portnadeldiskonnektion und Katheterverschluss durch Präzipitierung von Pharmaka [Luftner D 2003] oder Thromben. Portsysteme weisen im Vergleich zu untertunnelten Kathetern eine deutlich niedrigere Infektionsrate auf [Groeger JS 1993]. Eine gute Patientenschulung und eine gute Katheterpflege mit sauberen Händen, sterilem Material und sorgfältiger Nachspülung mit einer Heparinlösung vermindern diese Risiken deutlich.
Deblockierungsschema: Wenn der Katheter nicht mehr oder nur langsam durchgängig ist, muss eine Deblockierung nach folgendem Schema erfolgen [Fraschini G 1987] [Monturo CA 1990]: Zuerst erfolgt ein Versuch mit Heparinlösung (mit einer 5-ml-Spritze 100 IE Heparin in 5 ml 0,9%iger NaCl-Lösung ohne Druck injizieren und aspirieren). Wenn dies nicht ausreicht, muss die Nadel herausgezogen werden und nach Hautdesinfektion mit einer neuen Nadel ein erneuter Deblockierungsversuch erfolgen.
Bei weiterer Undurchgängigkeit löst man 10 000 IE Urokinase in 2 ml 0,9%iger NaCl-Lösung und inzijizert 1 ml dieser Lösung. Nach 20 min wird diese Lösung aus dem Port aspiriert und der Port mit 20 ml 0,9%iger NaCl-Lösung gespült. Dieser Vorgang darf 3-mal wiederholt werden. Vorsicht: Gefahr allergischer Reaktionen gegen Urokinase! Bei weiterem Misserfolg muss ein Röntgenaufnahme des Thorax, evtl. mit Durchleuchtung, durchgeführt werden. Bei korrekter Lage des Ports und Ausschluss eines Thrombus darf ein erneuter Versuch der Deblockierung erfolgen. Führt auch dies nicht zur Deblockierung, so bleibt nur die Entfernung des Portsystems. In der Literatur wird zunehmend über eine Deblockierung mittels t-PA (Tissue plasminogen activator) als genauso effiziente, aber kostengünstigere Variante diskutiert [Sugimoto K 2003] [Semba CP 2002].
Spezielle Portsysteme:
- arterielle Katheter bei lokaler Chemotherapie von Lebermetastasen und bei Behandlung des Pankreaskarzinoms [Baba H 2003] [Imamoto H 1998]
- Miniport bei Kindern oder kachektischen Patienten
- Portsystem mit Doppelkammer [Level C 2002]
Literaturreferenzen:
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Bei ONKODIN publiziert in Kooperation mit "Deutscher Ärzte-Verlag"   [ Mehr] |
Bildatlas Hämatologie
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ISSN: 2193-6021
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