Onkologie, Hämatologie - Daten und Informationen
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16.3 Supportive Maßnahmen in der Strahlentherapie im Thoraxbereich: Herz

Autor/en: U. Höller, O. Schneider
Letzte Änderung: 25.01.2006

Alle Strukturen des Herzens können betroffen sein. Akut können Herzrhythmusstörungen auftreten, die i.d.R. reversibel sind. Als Spätreaktionen wurden akut einsetzende Perikarditis, konstriktive Perikarditis, Kardiomyopathie, Überleitungsstörungen, koronare Herzgefäßerkrankung sowie Veränderungen von Mitral- und Aortenklappe beobachtet [Stewart RJ 1995] [Levitt SH 1995].

Pathophysiologie

Im viszeralen und parietalen Perikard entwickelt sich eine Fibrose, die zwar zur Konstriktion, aber nicht zur Adhäsion beider Strukturen führt. Ein fibrinöses Exsudat ist Folge der gestörten Blutgefäßmembranen und der Störung der Fibrinolyse bei reduziertem Plasminogenaktivatorspiegel [Stewart RJ 1995].

Im Myokard sind die Gefäßendothelzellen radiosensitiv. Es kommt zu Schwellung der Endothelzellen, Mikrothromben oder Gefäßläsionen und konsekutiv zu Schädigung und Reduktion der Mikrovaskularisation. Dadurch bilden sich umschriebene Fibrosen zwischen und möglicherweise auch auf Kosten von Myozyten.

Autoptisch zeigt das Endokard nach Strahlentherapie fokale Verdickungen durch Anhäufung von Fibroblasten, Kollagen und elastischen Fasern. Ein ursächlicher Zusammenhang mit der Bestrahlung ist jedoch fraglich.

Die radiogene und die spontane Atherosklerose können morphologisch nicht differenziert werden [Schultz-Hector S 1991].

Häufigkeit

Akute Herzrhythmusstörungen und die Perikarditis sind selten. Die Häufigkeit der kardialen Strahlenspätreaktion ist schwer beurteilbar, da diese mit Ausnahme der Perikarditis unspezifisch und die Latenz mit 10-20 Jahren groß ist. Kardiale Erkrankungen durch Altern oder die konkurrierenden klassischen kardialen Risikofaktoren können nur schwer von radiogenen Erkrankungen differenziert werden. Das kardiale Risiko wird vom Bestrahlungsvolumen sowie von Einzel- und Gesamtdosis (Fraktionierung) bestimmt.

Das relative Risiko letaler kardiovaskulärer Erkrankungen ist für Patienten mit M. Hodgkin nach kurativer Mediastinalbestrahlung gegenüber der alters- und geschlechtskorrigierten Allgemeinbevölkerung auf 2,2-7,2 erhöht [Adams MJ 2003]. Patienten, die im Kindesalter mit Dosen von >40 Gy und heute veralteter Technik behandelt wurden, haben das höchste kardiale Risiko.

Dagegen sind kardiale Mortalität und Morbidität, definiert als Herzinsuffizienz oder Myokardinfarkt, nach adjuvanter Strahlentherapie bei Mammakarzinom mit moderner Technik und Fraktionierung in der ersten Dekade nach Therapie nicht erhöht [Hojris I 1999] [Nixon A 1998]. Die Ergebnisse der zweiten Dekade stehen noch aus.

Subklinische Myopathie und Regurgitation bei Klappenverdickungen sind 5-15 Jahre nach Therapie häufig zu beobachten (15-25%), wenn ein entsprechendes Screening durchgeführt wird. Die Bedeutung dieser Befunde ist noch unklar, da die sie möglicherweise progredient sind [Costine LS 1997] [Adams MJ 2003].

Risikofaktoren und Prävention

Zu den wichtigsten Risikofaktoren gehört die Anthrazyklintherapie. Doxorubicin sollte nicht simultan zur Strahlentherapie gegeben und das mitbestrahlte Herzvolumen soweit wie möglich reduziert werden. Die Mitbestrahlung eines nur kleinen Herzvolumens simultan zur Doxorubicintherapie (median 295 mg/m2 KOF) erhöhte die kumulative kardiale Mortalität von 0,4% auf 3% [Zambetti M 2001].

Die Spätfolgen der Kombination von Strahlentherapie und neueren Substanzen wie Taxol und Trastuzumab sind noch nicht beurteilbar.

Im Tierversuch erhöht eine cholesterolreiche Kost das Atheroskleroserisiko bestrahlter Gefäße deutlich. Die klassischen kardialen Risikofaktoren sollten konsequent behandelt werden.

Klinische Symptomatik

Die Symptome entsprechen den betroffenen Herzabschnitten und sind bezüglich der radiogenen Genese unspezifisch. Sie haben eine lange Latenzzeit von bis zu 20 Jahren [Schultz-Hector S 1991].

Perikarditis

Die Perikarditis kann nach einer Latenzzeit von 1-3 Jahren chronisch intermittierend oder plötzlich mit pleuritischem Thoraxschmerz, Dyspnoe, Fieber und Perikardreiben auftreten.

Die akute Perikarditis unter Strahlentherapie ist meist mit einem großen, an das Herz angrenzenden Tumor assoziiert und wahrscheinlich eine Reaktion auf die Tumornekrose.

Kardiomyopathie

Wenige Wochen bis Monate nach Strahlentherapie ist eine reversible Reduktion der linksventrikulären Auswurffraktion häufig zu beobachten. Sie bleibt meist asymptomatisch.

Als Spätfolge kann eine diastolische und systolische Dysfunktion des linken Ventrikels auftreten und je nach Leistungsreserve des Herzens zur Herzinsuffizienz führen. Eine restriktive Kardiomyopathie kommt häufiger nach alleiniger Mediastinalbestrahlung (Fibrosierung), eine dilatative Kardiomyopathie eher bei Patienten mit zusätzlicher Anthrazyklintherapie vor.

Herzrhythmusstörungen

Kurz nach Abschluss der Therapie können reversible, aymptomatische und unspezifische Repolarisationsstörungen beobachtet werden.

Nach Jahren der Latenz können eine AV-Bradykardie, ein Sick-sinus-Syndrom oder AV-Blockierungen auftreten. Diese Symptomatik ist selten und meist mit anderen radiogenen Herzveränderungen assoziiert. Sie reicht von Herzklopfen und Synkope bis zum Herztod.

Diagnostik

Die Diagnostik folgt den allgemeinen kardiologischen Richtlinien.

Auch nach Bestrahlung kleiner Herzvolumina, z.B. bei Mammakarzinom, werden eine Reduktion der linksventrikulären Auswurffraktion und Perfusionsdefekte bei der Myokard-SPECT, eine Verdickung der Klappen und Regurgitationen in der Echokardiographie sowie eine Erhöhung des Serumspiegels des atrialen natriuretischen Peptids (ANP) beobachtet [Gustavsson A 1999] [Meinardi MT 2001] [Wondergem J 2001] [Orzan F 1993]. Die Bedeutung dieser Befunde bei asymptomatischen Patienten ist noch unklar, da die Nachbeobachtungszeiten zu kurz sind, um die sich möglicherweise entwickelnde Kardiomyopathie und/oder Gefäßokklusion zu beurteilen.

Ostiennahe Stenosen, die mit Klappen-, Myokard- und Perikardläsionen vergesellschaftet vorkommen, sind bei jüngeren Patienten ohne weitere kardiale Risikofaktoren ein Hinweis auf eine radiogene Herzschädigung [Orzan F 1993].

Dokumentation

Die Klassifikation der (sub-)akuten und späten kardialen unerwünschten Strahlenfolgen soll nach den Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE v3) erfolgen [CTC v3 2003] [Bentzen SM 2003] [Trotti A 2003].

Therapie

Die Therapie erfolgt symptomatisch und wird entsprechend kardiologischer Richtlinien durchgeführt.

Bei rezidivierendem Perikarderguss oder konstriktiver Perikarditis ist die Perikardfensterung oder -ektomie indiziert. Koronargefäßstenosen sind häufig ostiennah oder proximal lokalisiert und können mittels perkutaner transluminaler koronarer Angioplastie (PTCA) behandelt werden. Die A. mammaria interna ist für eine Bypass-Operation oft nicht geeignet, da sie i.d.R. im Bestrahlungsfeld lag und entsprechend verändert ist [Orzan F 1993] [De Waard DE 1996]. Bei schwerer Klappendysfunktion wird ein Klappenersatz erforderlich [Veeragandham RS 1998].

Strahlentherapie bei Patienten mit Schrittmacher und Defibrillatoren

Die elektromagnetische Interferenz kann schon bei sehr niedriger Intensität Fehlfunktionen von Herzschrittmachern auslösen, die i.d.R. beim Ein-/Ausschalten des Beschleunigers auftreten, als "Herzschlagpause" empfunden werden sowie reversibel und nicht bedrohlich sind.

Herzschrittmacher können durch ionisierende Strahlen sowohl im Bereich der Elektronik als auch der Batterie geschädigt werden. Auch bei geringen Strahlendosen und ohne messbare Parameteränderung wird die Funktionsdauer des Schrittmachers verkürzt. Die Art und der Zeitpunkt der Fehlfunktion sowie die Toleranzdosis des jeweiligen Fabrikats können nicht vorhergesagt werden [Last A 1998] [Röthig H 1994].

Wegen der großen Anzahl an Fabrikattypen und fehlender Angaben zur Strahlentoleranz wird empfohlen, die Gesamtdosis im Schrittmacher auf <2-5 Gy zu begrenzen [Last A 1998] [Röthig H 1994]. Während der ersten Bestrahlung sollte die Dosis über dem Schrittmacher und in der Zentralstrahlebene gemessen werden. Vor Therapiebeginn müssen die Funktionstüchtigkeit des Schrittmachers geprüft und der Grad der Gefährdung des Patienten durch Ausfall geklärt werden. In Abhängigkeit davon wird die Frequenz der Kontrolluntersuchungen während und nach Therapie festgelegt. Bei geringer Gefährdung durch Ausfall und/oder Dosen von <2-5 Gy sollte der Patient aufgefordert werden, jegliche kardiale Symptomatik sofort mitzuteilen, um ggf. die Kontrollen zu intensivieren. Bei schwerwiegender Gefährdung des Patienten durch Ausfall des Schrittmachers erfolgen ein EKG-Monitoring während jeder Therapie und eine anschließende Funktionskontrolle. Bei Funktionsänderungen, die länger als wenige Sekunden andauern, sollte der Schrittmacher ausgetauscht werden. Wenn die Dosis nicht auf <10 Gy zu reduzieren ist, kann der Schrittmacher verlegt oder ein temporärer Schrittmacher gelegt werden. Späte Funktionsänderungen sollte man durch Kontrolluntersuchungen über mehrere Wochen nach Therapie ausschließen.

Bereits Streustrahlung von <0,5-2 Gy kann die Funktion intrakardialer Defibrillatoren stören [Hoecht S 2002].

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Bei ONKODIN publiziert in Kooperation mit "Deutscher Ärzte-Verlag"
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