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7 Supportive Therapie mit Blut und Blutkomponenten - Erythrozyten: Transfusionsreaktionen

Autor/en: N. Ahrens, A. Salama
Letzte Änderung: 25.01.2006

Jede Transfusionsreaktion ist meldepflichtig durch den behandelnden Arzt. Bei leichten (nicht schweren) Transfusionsreaktionen ist die Information des Herstellers ausreichend, schwere Transfusionsreaktionen müssen zusätzlich an das Paul-Ehrlich-Institut sowie an die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft gemeldet werden.

Akute hämolytische Transfusionsreaktion

Akute hämolytische Transfusionsreaktionen treten typischerweise bei ABO-inkompatibler EK-Transfusion auf, meist bei Übertragung eines A-EK auf einen Empfänger mit der Blutgruppe O aufgrund einer Verwechslung des Patienten oder der zu transfundierenden Präparate, welche aufgrund eines nicht korrekt durchgeführten ABO-Identitätstests (Bedside-Test) nicht entdeckt wird [Rouger P 2000].

Alloantikörper gegen Antigene anderer Blutgruppensysteme sind selten die Ursache einer akuten hämolytischen Transfusionsreaktion. Sehr selten tritt eine nicht immunologische Hämolyse auf, z.B. durch hypotone Flüssigkeiten, medikamentös-toxisch, durch bakterielle Toxine, durch einen Temperaturschaden durch anliegendes gefrorenes Frischplasma oder durch defekte Blutwärmegeräte.

Die intravasale Hämolyse kann fulminant verlaufen und durch eine massive Komplementaktivierung zum Multiorganversagen führen. Fatale Hämolysen durch ABO-inkompatible Transfusionen scheinen mit einer Häufigkeit von 1:250 000 - 600 000 aufzutreten (vgl. Tab. 7.1, Dokument "Indikation zur Transfusion von Erythrozytenkonzentraten") [Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten 2003] [Andreu G 2002] [Linden JV 2000].

Die klinische Symptomatik ist sehr variabel und kann nur wenige oder alle der in Tabelle 7.5 aufgelisteten Symptome umfassen.

Tab. 7.5: Symptomatik von Transfusionsreaktionen

 

Akute hämolytische Transfusionsreaktion

Nicht hämolytische Transfusionsreaktion

 

 

allergisch

febril

Fieber, Schweißausbruch, Schüttelfrost

X

 

X

Tachykardie, Hypotonie, Schock

X

 

X

Disseminierte intravasale Gerinnung, Nierenversagen

X

 

 

Dyspnoe

X

 

X

Unruhe, Angst

X

 

 

Rücken-/Flankenschmerzen

X

 

 

Urtikaria

 

X

 

Hautrötung

X

X

 

Pruritus

 

X

 

Übelkeit und Erbrechen

X

 

 

Blutungen

X

 

 

Hämoglobinurie

X

 

 

Fakultative Auflistung. Transfusionsreaktionen können oligosymptomatisch sein. In seltenen Fällen können weitere als die aufgeführten Symptome auftreten.

Die Diagnostik umfasst:

  • Überprüfung von Patienten- und Produktidentität
  • Blutbild
  • Hämolysediagnostik (LDH-Aktivität, Haptoglobinspiegel, Konzentration des freien Hämoglobins in Plasma und Urin)
  • Wiederholung der Kreuzprobe
  • direkter Antiglobulintest mit einer Blutprobe nach Transfusion
  • Antikörpersuchtest mit einer Probe vor Transfusion

Bei Verdacht auf eine Gerinnungsstörung, z.B. disseminierte intravasale Koagulopathie, sind hämostaseologische Untersuchungen indiziert. Diese umfassen [Taylor FB Jr 2001]:

  • Thrombozytenzahl (Blutbild)
  • PTT
  • Fibrinogenspiegel
  • Konzentration löslicher Fibrinmonomere

In unklaren Fällen können zusätzlich D-Dimere bestimmt werden.

Bei einer Transfusionsreaktion müssen die Transfusion sofort unterbrochen, der venöse Zugang offen gehalten und die Vitalfunktionen (Blutdruck, Atmung, Puls) kontrolliert werden. Die renale Ausscheidung muss sichergestellt sein (forcierte Diurese mit Furosemidgabe und Infusion von Elektrolytlösungen in Abhängigkeit von Blutdruck und zentralvenösem Druck). Zur Therapie der akuten Transfusionsreaktion zählt ferner die Gabe von Kortikosteroiden sowie ggf. von Natriumbikarbonat zur Korrektur des Säure-Basen-Status. Zur Schockbehandlung gehören v.a. Volumen- (je nach zentralem Venendruck) und Adrenalingaben (s. letzte Seite der Roten Liste).

Bei drohender Verbrauchskoagulopathie sollte frühzeitig entsprechend therapiert werden. Gegebenenfalls können weitere (kompatible) EK-Transfusionen oder ein Erythrozytenaustausch indiziert sein.

Das Blutprodukt muss schließlich sichergestellt und unter Angabe der transfundierten Menge zusammen mit Blutproben des Patienten an das transfusionsmedizinische Labor gesandt werden.

Verzögerte hämolytische Transfusionsreaktion

Aufgrund der Vielzahl der bekannten Blutgruppenantigene (zurzeit 279) können EK nicht vollständig identisch ausgewählt werden. Bei Beachtung der Merkmale der immunogensten Blutgruppensysteme (Rhesus- und Kell-System) ist zudem eine Immunisierung gegen andere Blutgruppenantigene (z.B. Duffy oder Kidd) selten. Die primäre Immunisierung führt nicht zu einer relevanten Hämolyse. Im weiteren Verlauf (Monate bis Jahre) kann die Konzentration der gebildeten Alloantikörper sinken, sodass bei Antikörpersuche und Kreuzprobe kein Nachweis mehr möglich ist. Eine Re-Exposition führt zur Boosterung des Antikörpers und gelegentlich zur Hämolyse der inkompatiblen Erythrozyten, i.d.R. 2-14 Tage nach der Transfusion.

Verzögerte hämolytische Transfusionsreaktionen können subklinisch verlaufen oder zu Anämie, Ikterus und Hämoglobinurie führen. Sehr selten treten disseminierte intravasale Koagulopathie und Nierenversagen auf.

Die Diagnostik umfasst:

  • Blutbild
  • Hämolyseparameter (LDH-Aktivität, Bilirubinspiegel, Haptoglobinspiegel, Konzentration des freien Hämoglobins in Plasma und Urin)
  • direkter und indirekter Antiglobulintest

Zur primären Verhinderung verzögerter hämolytischer Transfusionsreaktionen sollte daher 3 Monate nach rhesusinkompatibler EK-Transfusion eine Antikörpersuche wiederholt werden. Wenn diese positiv ausfällt, ist dem Patienten ein Notfallausweis zu geben, in dem die Antikörperspezifität benannt ist.

Nicht hämolytische Transfusionsreaktion

Nicht hämolytische Transfusionsreaktionen werden in febrile nicht hämolytische Transfusionsreaktionen (Temperaturanstieg um >/= 1 Grad Celsius) und allergische Transfusionsreaktionen (Hautrötung) unterteilt (vgl. Tab. 7.5, s. oben) [Heddle NM 1999].

Nicht hämolytische Transfusionsreaktionen stellen die häufigste Art unerwünschter Wirkungen dar (vgl. Tab. 7.1, Dokument "Indikation zur Transfusion von Erythrozytenkonzentraten") und können durch folgende Ätiologien erklärt werden:

  • Zytokine und ähnlich wirkende Substanzen, die von Leukozyten während der Produktlagerung freigesetzt werden
  • HLA-Antikörper des Patienten
  • Antikörper des Patienten gegen plasmatische Proteine im Produkt, z.B. Anti-IgA

Zur Differenzialdiagnose der nicht hämolytischen Transfusionsreaktion zählen hämolytische Transfusionsreaktionen und eine bakterielle Kontamination der transfundierten Produkte.

Sofern ein therapeutisches Eingreifen erforderlich ist, können Antipyretika und H1-Antihistaminika bzw. Kortikosteroide gegeben werden.

Graft-versus-Host-Reaktion (GvHR)

Proliferationsfähige T-Lymphozyten des Spenders können bei immunkompromittierten Patienten oder nach Transfusion von Blutprodukten haploidentischer (verwandter) Spender eine transfusionsassoziierte GvHR verursachen [Schroeder ML 2002].

Die Symptomatik, 4-35 Tage nach Transfusion beginnend, umfasst:

  • Fieber
  • Hautrötung mit Blasenbildung
  • Übelkeit mit Erbrechen und massiven Durchfällen
  • Hepatitis, Bilirubinanstieg im Serum
  • Lymphadenopathie
  • Panzytopenie

Die Mortalität liegt bei >90%. Zur Prophylaxe werden Blutprodukte für disponierte Patienten bestrahlt (s. oben).

Transfusionsassoziierte akute Lungeninsuffizienz (TRALI)

Die TRALI wird meist auf Antikörper gegen granulozytäre Antigene (HNA) und seltener auf lymphozytenspezifische leukozytäre Antigene (HLA) zurückgeführt, welche entweder beim Patienten (selten) oder im Produkt (häufiger) vorhanden sind und zur Agglutination bzw. Aktivierung von Granulozyten führen. In der Lunge bildet sich noch während oder bis zu 6 Stunden nach der Transfusion ein Lungenödem aus, das dem Bild einer Schocklunge (Adult respiratory distress syndrome, ARDS) entspricht [Silliman CC 2003]. Die Patienten leiden an Dyspnoe, Hypotonie und/oder Fieber; 70% der Patienten werden beatmungspflichtig, und 5% versterben an der TRALI [Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten 2003].

Bei Auftreten von Lungenödem und Dyspnoe im zeitlichen Zusammenhang mit Transfusionen ist eine TRALI differenzialdiagnostisch zu berücksichtigen. Spender und Empfänger sollten auf HLA-Antikörper getestet werden [Boshkov LK 2002].

Die Therapie entspricht dem Vorgehen bei einem ARDS.

Transfusionsinduzierte Immunmodulation

Die Transfusion nicht leukozytendepletierter EK scheint einen günstigen Effekt auf das Überleben transplantierter Nieren zu haben [Vamvakas EC 2001].

Als Hinweis auf eine eventuelle transfusionsinduzierte Immunmodulation kann auch die fehlende Immunisierung gegen die Vielzahl der fremden Antigene gewertet werden, mit denen transfundierte Patienten konfrontiert sind. Mehrere Studien konnten schließlich ein gehäuftes Auftreten postoperativer Infektionskrankheiten in Abhängigkeit von Bluttransfusionen belegen [Brand A 2002].

Die Transfusion bei onkologischen Patienten scheint hingegen nicht zu einer bedeutsamen Immunsuppression zu führen. Zwar gibt es einen Zusammenhang zwischen perioperativen Transfusionen und dem Wiederauftreten verschiedener Karzinome mit einem relativen Risiko zwischen 1,28 und 2,46 für kolorektale Karzinome, HNO-Tumoren, Mamma-, Magen-, Prostata- oder Bronchialkarzinome; der Zusammenhang mit Bluttransfusionen ist hier aber ein scheinbarer: Nach Berücksichtigung von Risikofaktoren wie Alter, perioperativem Blutverlust, Dauer der Operation bzw. Lage des Tumors lässt sich ein Zusammenhang zwischen Bluttransfusionen und Karzinomwachstum nicht belegen [Brand A 2002].

Übertragung von Krankheitserregern durch Transfusionen

Transfusionsreaktionen durch bakterielle Kontamination

Bakterien aus dem Blut oder von der Haut des Spenders können zur Kontamination von Blutprodukten führen [Dodd RY 2003]. Bestimmte Mikroorganismen metabolisieren das in den Produkten enthaltene Zitrat, eine Proliferation bei +4 Grad Celsius kann möglich sein (z.B. Yersinia enterocolitica).

Die Symptome können je nach Schweregrad denen einer akuten hämolytischen Transfusionsreaktion oder denen einer fieberhaften nicht hämolytischen Transfusionsreaktion ähneln. Im Vordergrund stehen meist Fieber, Schüttelfrost, Erbrechen, Hypotonie und Tachykardie, die oft noch unter der Transfusion, selten einige Stunden später auftreten.

Diagnostisch sollten eine akute hämolytische Transfusionsreaktion ausgeschlossen und ein Erregernachweis angestrebt werden (Blutkulturen).

Für die Therapie ist das rasche Erkennen einer möglichen septischen Reaktion entscheidend. Die Transfusion muss sofort gestoppt und eine aggressive Breitbandantibiose begonnen werden. Kreislaufstützende Therapien können erforderlich sein.

Transfusionsassoziierte Virusinfektionen

Durch Blutprodukte können trotz Spendertestung und -befragung Krankheitserreger übertragen werden [Allain JP 2003] [Goodnough LT 2003] [Graul A 2003]. Ein restliches Risiko besteht für Parvovirus-B19-Infektionen, da auf diese Viren nicht generell getestet wird.

Die Testung der Infektionsparameter beim Patienten vor Beginn von Transfusionen wird aufgrund der hohen Infektionssicherheit von Blutprodukten in Deutschland derzeit nicht generell empfohlen.

Transfusionshämosiderose

Bei chronischem Transfusionsbedarf ist ab etwa 100 transfundierten EK (entsprechend 20-25 g Fe2+) mit dem Auftreten einer Siderose zu rechnen, deren wesentliche Organkomplikationen das endokrine Pankreas, Leber und Herz betreffen [Mollison PL 1997]. Therapeutisch ist Deferoxamin wirksam, das bei absehbarem langfristigem Transfusionsbedarf frühzeitig in das Therapieschema aufgenommen werden sollte [Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten 2003].

Hypothermie

Bei Massivtransfusionen können Hypothermien auftreten. Die Substitution von 50% des Blutvolumens mit ungewärmten EK kann die Körpertemperatur auf 34-32 Grad Celsius absenken und zu Herzrhythmusstörungen führen. Bei Massivtransfusion ist die Anwärmung dern EK daher empfehlenswert. Entsprechende Geräte müssen regelmäßig überprüft werden, um eine Überwärmung mit Hämolyseschaden auszuschließen.

Hyperkaliämie, Hypokaliämie

In seltenen Fällen können bei schnellen Massivtransfusionen durch freies Kalium im Produkt vorübergehend Hyperkaliämien auftreten. Die betreffenden Patienten weisen typischerweise entweder einen primär erhöhten Kaliumspiegel oder eine eingeschränkte Leberfunktion durch z.B. Zirrhose oder Schock auf.

Transfundiertes Zitrat, das v.a. in gefrorenem Frischplasma enthalten ist, wird zu Bikarbonat metabolisiert (metabolische Alkalose) und führt zur Abgabe von H+-Ionen aus den zirkulierenden Erythrozyten. Kompensatorisch nehmen sie K+-Ionen auf. Massivtransfusionen führen daher nicht selten zur Hypokaliämie.

Zitratintoxikation

Schnelle Transfusionen von gefrorenem Frischplasma können insbesondere bei Patienten mit Leberinsuffizienz, Azidose, Hypothermie oder Schock zur Zitratintoxikation führen. Die Symptome sind durch eine niedrige Konzentration von freiem Kalzium bedingt und beinhalten Parästhesien, Unruhegefühl, Hypotonie, Tonuserhöhung der Muskulatur, Übelkeit und Arrhythmien. Zitratintoxikationen werden i.v. mit Kalzium behandelt.

Hypervolämie

Die zu rasche Transfusion größerer Volumina kann bei disponierten Patienten (Neugeborene, Kinder, ältere Menschen, Patienten mit Herz-, Leber- oder Niereninsuffizienz) zur akuten Hypervolämie führen, die sich mit Husten, Dyspnoe, Zyanose, Halsvenenstauung und Kopfschmerzen äußert. Therapeutisch werden Diuretika und Sauerstoff gegeben.

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    Blood 2001;97:1180-1195. PM:11222359
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Bei ONKODIN publiziert in Kooperation mit "Deutscher Ärzte-Verlag"
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