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9 Tumorlysesyndrom: Prophylaxe

Autor/en: M. Sökler, H. Ostermann, C. Bokemeyer
Letzte Änderung: 18.06.2012

Ziel der Bemühungen im Management von Hochrisikopatienten für ein TLS ist die Vermeidung von Morbidität durch eine konsequente Prophylaxe. Die bewährten Säulen in der Prävention des TLS und der Uratnephropathie sind die Absenkung der Harnsäurewerte und die Hydrierung (siehe Tab. 9.3).
Nicht mehr allgemein empfohlen wird eine Alkalisierung des Urins. Zwar ist die Löslichkeit der Harnsäure im alkalischen Milieu verbessert, jedoch sind die unter Allopurinol-Therapie vermehrt anfallenden Metabolite Xanthin und Hypoxanthin im Alkalischen geringer löslich. Zudem steigt das Risiko einer Präzipitation von Kalziumphosphat im Alkalischen an und die Absenkung des freien Kalziums im Serum wird verstärkt. Bei Einsatz von Rasburicase wird durch die rasch erreichte Absenkung der Harnsäurewerte eine Urinalkalisierung ohnehin verzichtbar [Hochberg.J 2008] [Howard SC 2011].

Tab. 9.3: Maßnahmen zur Prophylaxe eines Tumorlysesyndroms

Hydrierung und forcierte Diurese

  • 3 l/m2 KOF; 0,9%ige NaCl-Lösung und 5%ige Glukoselösung im Wechsel, beginnend 12-24 Stunden vor der Chemotherapie
  • Bilanzierung von Ein- und Ausfuhr
  • Falls durch Hydrierung allein kein Urinfluss von >3 l/24 Stunden erreicht wird: zusätzlich Furosemid, 20-40 mg i.v.; Cave: Nicht bei Volumenmangel!

Absenkung des Harnsäurespiegels

  • Allopurinol, z.B. 150 mg/m2 KOF p.o. alle 12 Stunden, beginnend >12-24 Stunden vor der Chemotherapie (Dosisreduktion bei eingeschränkter Nierenfunktion: auf 50% bei einer GFR von 10-50 ml/min und auf 10-25% bei einer GFR von <10 ml/min bzw. Ausweichen auf Rasburicase)
  • Cave: Die Dosis von 6-Mercaptopurin und Azathioprin muss bei gleichzeitiger Gabe von Allopurinol auf ein Drittel bis ein Viertel gesenkt werden!
  • Bei Patienten mit hohem Risiko (s.Tab.10.1) und mit mäßigem Risiko und bereits hohen Harnsäureausgangswerten (>8 mg/dl): Rasburicase, (0,1)-0,2 mg/kg KG/Tag in 50 ml 0,9%iger NaCl-Lösung über 30 min, bei Erwachsenen evtl. Fixed Dose von (3-) 7,5 mg.

Die Prophylaxemaßnahmen sollten möglichst bereits 12-24 Stunden vor Beginn der Tumortherapie eingeleitet werden. Ein Volumenmangel ist unbedingt vor Therapiebeginn auszugleichen. Ein Urinfluss von 3-4 l/24 Stunden sollte gewährleistet sein. Gelingt dies nicht durch Hydrierung allein, so ist eine forcierte Diurese mittels Diuretika sinnvoll. Dies kann insbesondere bei Patienten mit vorbestehender Niereninsuffizienz notwendig sein. Bei nieren- und herzinsuffizienten Patienten muss auf die Flüssigkeitsbilanz und die Vermeidung einer Überwässerung genau geachtet werden. Insbesondere für solche Risikopatienten stellt die Entwicklung der rekombinanten Uratoxidase Rasburicase (siehe unten) einen erheblichen Fortschritt dar.

Additive nierenschädigende Faktoren sind zu vermeiden. Bei nephrotoxischen Medikamenten, wie Aminoglykosiden, nicht steroidalen Antiphlogistika oder Amphotericin B, sollte auf therapeutische Alternativen ausgewichen werden.
Die exogene Kalium- und Phosphatzufuhr sollte minimiert werden. Besonders ist hier auf Infusionszusätze und die parenterale Ernährung zu achten. Auch kaliumsparende Diuretika, ACE-Hemmer und AT1-Rezeptor-Antagonisten können zu einer Hyperkaliämie beitragen. Urikosurika, die zu einem Anstieg der Harnsäurekonzentration im Urin führen, sind kontraindiziert. Thiaziddiuretika werden bei Hyperurikämie nicht empfohlen.

In den vergangenen Jahren hat die Entwicklung des rekombinanten Uratoxidaseenzyms Rasburicase das therapeutische Repertoire bedeutsam erweitert [Navolanic PM 2003] [Yim BT 2003]. In einer retrospektiven französischen Analyse hatte sich bereits bei Verwendung der nicht rekombinanten Vorläufersubstanz bei 410 pädiatrischen Patienten mit Burkitt-Lymphom und anderen B-NHL eine sehr geringe Rate an metabolischen Komplikationen gezeigt. Nur 1,7% der Hochrisikopatienten wurden dialysepflichtig, im Vergleich zu einer Dialyserate von 16% in einem englischen Patientenkollektiv mit vergleichbarer Diagnose und Therapie ohne den Einsatz von Uratoxidase [Patte C 2002]. In einer randomisierten Studie, die die prophylaktische Gabe von Allopurinol mit der von Rasburicase bei 52 pädiatrischen Patienten mit akuter Leukämie und aggressiven Lymphomen verglich, erwies sich Rasburicase als deutlich effektiver in der Absenkung der Serumharnsäurewerte (86%ige Reduktion 4 Stunden nach der ersten Gabe gegenüber 12% unter Allopurinol). Bei keinem der mit Rasburicase behandelten Patienten - gegenüber einem mit Allopurinol therapierten Patienten - trat ein akutes Nierenversagen auf [Goldman SC 2001]. In einer randomisierten Studie zur TLS-Prophylaxe bei Erwachsenen zeigte sich eine deutlich schnellere und stärkere Absenkung der Harnsäurespiegel gegenüber einer Allopurinoltherapie [Cortes J 2010].


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