Onkologie, Hämatologie - Daten und Informationen
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9 Tumorlysesyndrom: Therapie

Autor/en: M. Sökler, H. Ostermann, C. Bokemeyer
Letzte Änderung: 18.06.2012

Die entscheidenden Rollen im Management des TLS kommen der Prophylaxe und dem engmaschigen Monitoring zu. Außerdem wird bei Erkrankungen mit einem hohen Risiko für ein TLS der eigentlichen Behandlung eine sog. "Vorphasentherapie" vorgeschaltet, bei der initial hohe Zytostatikadosen vermieden werden. Kommt es dennoch zu einem manifesten TLS, so sollte die Chemotherapie - falls klinisch möglich - ausgesetzt werden. Je nach Art der metabolischen Entgleisung sind spezifische Maßnahmen erforderlich.

Hyperkaliämie

Eine Hyperkaliämie stellt eine Notfallsituation mit der Notwendigkeit sofortigen Handelns dar. Bei Kaliumwerten von >6,5 mmol/l oder Auftreten von EKG-Veränderungen sind eine intensivmedizinische Betreuung und eine Monitorüberwachung erforderlich. Zur Kaliumspiegelsenkung sind folgende Maßnahmen geeignet:

  • Gabe von Kationenaustauscherharzen, die im Darm Natrium bzw. Kalzium gegen Kalium austauschen (z.B. Resonium A, 3 bis 4-mal 15 g p.o.).
  • Gabe von Glukose und Insulin zur Förderung des Kaliumeinstroms in die Zellen (z.B. 300 ml Glukose 20% + 16 IE Normalinsulin i.v.); Wirkdauer: 4-6 Stunden.
  • Gabe von 50-100 mval Natriumbikarbonat (NaHCO3) i.v. zur Förderung des Kaliumeinstroms in die Zellen; Wirkdauer: etwa eine Stunde.
  • Eventuell Gabe von 10 ml Kalziumglukonat 10% i.v. zur Förderung des Kaliumeinstroms in die Zellen unter Monitorüberwachung bei schweren EKG-Veränderungen; rascher Wirkeintritt, kurze Wirkdauer von etwa 30 min.
  • Schleifendiuretika zur Steigerung der renalen Kaliumausscheidung.
  • Frühzeitiges Erwägen einer Hämodialyse!

Hyperphosphatämie und Hypokalzämie

Dem Phosphatspiegelanstieg kann mit oralen Phosphatbindern entgegengewirkt werden. Eingesetzt wird z.B. Algeldrat 600 mg, 3x 1-5 Filmtabletten/Tag zu den Mahlzeiten. Die Behandlung der Hyperphosphatämie führt in der Regel zu einer automatischen Korrektur des Serumkalziumspiegels. Eine Substitution von Kalzium erfolgt normalerweise nicht, da bei bestehender Hyperphosphatämie die Gefahr der Präzipitation von Kalziumphosphat durch diese Maßnahme zunehmen würde. Bei schweren Veränderungen im Kalzium-Phosphat-Haushalt und eingeschränkter Nierenfunktion ist frühzeitig eine Hämodialyse zu erwägen.

Hyperurikämie und akute Uratnephropathie - Rasburicase

In der Behandlung der trotz Prophylaxe auftretenden manifesten akuten Uratnephropathie hat das Uratoxidaseenzym Rasburicase mittlerweile eine entscheidende Rolle erlangt. Bereits seit 1975 war in Frankreich ein nicht rekombinantes Präparat verfügbar. In Deutschland standen die fehlende Zulassung, das nicht unerhebliche Risiko anaphylaktischer Reaktionen von etwa 5% [Pui CH 2001a] und der hohe Preis einer breiten Anwendung im Weg. Im Februar 2001 wurde Rasburicase für Prophylaxe und Therapie der akuten Uratnephropathie bei Patienten mit hämatologischen Malignomen und einem hohen Risiko für ein TLS in Deutschland zugelassen. Das Sicherheits- und Wirksamkeitsprofil ist hervorragend:

  • Die Inzidenz allergischer Reaktionen liegt in einer gepoolten Analyse von 347 Patienten bei 0,5% [Navolanic PM 2003].
  • Die Erfolgsrate in der Absenkung der Harnsäurewerte liegt nach den Erfahrungen der Compassionate-use-Programme [Bosly A 2003] [Pui CH 2001b], einer pädiatrischen randomisierten Studie [Goldman SC 2001] und einer ersten Studie bei erwachsenen NHL-Patienten [Coiffier B 2003] bei 100%.
  • Die Absenkung der Serumharnsäurewerte gelingt schnell. In der Regel werden Harnsäurewerte im unteren Normalbereich bereits 4 Stunden nach der ersten Gabe erreicht [Coiffier B 2003] [Yim BT 2003].

Eine Kontraindikation für Rasburicase besteht nach anaphylaktischer Reaktion auf Rasburicase und bei Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel, da durch das beim Harnsäureabbau als Nebenprodukt entstehende Wasserstoffperoxid eine Hämolyse ausgelöst werden kann.

Unklarheit besteht über die notwendige Dosierung und Dauer der Rasburicase-Therapie. Basierend auf den Daten der ersten, überwiegend pädiatrischen Studien werden 0,2 mg/kg KG/Tag i.v. über 5-7 Tage vom Hersteller empfohlen. Beobachtungen deuten darauf hin, dass möglicherweise auch eine kürzere Therapiedauer und/oder eine geringere Tagesdosis bei Erwachsenen [Hummel M 2003] [Coiffier B 2003] [Krych M 2004] [Trifilio S 2006] ausreichend ist. Unter engmaschigem Monitoring der Harnsäurewerte erscheint eine individuelle Festlegung der Dosis und Therapiedauer gerechtfertigt. Es mehren sich Berichte, dass in vielen Fällen sogar eine einmalige Gabe von (3-)7,5 mg mit nachfolgenden engmaschigen Kontrollen absolut ausreichend ist [Hummel M 2008] [McDonnell AM 2006] [Trifilio S 2006] [Vadhan-Raj S 2011]. Dies ist vor dem Hintergrund der hohen Kosten der Rasburicasetherapie bei Erwachsenen von erheblicher Bedeutung. Die Kosten für eine 7-tägige Behandlung mit 0,2 mg/kg KG würden sich bei einem Patienten mit einem Körpergewicht von 70 kg 2007 auf etwa 4600 Euro belaufen. In der Prophylaxe hingegen ist der Einsatz bei Kindern aufgrund der geringeren Dosen und der größeren Zahl an gewonnenen Lebensjahren deutlich kosteneffektiver (425-3.054 Euro/gewonnenes Lebensjahr) als bei Erwachsenen (32.126-41.383 Euro/gewonnenes Lebensjahr) [Annemans L 2003a].

Bei der Bestimmung des Harnsäurespiegels nach Rasburicasegabe muss beachtet werden, dass bei Raumtemperatur auch in vitro ein weiterer Abbau der Harnsäure durch Rasburicase stattfindet. Verlässliche Werte können deshalb nur bei sofortiger Kühlung (Eiswasserbad) der Probe und rascher Bestimmung ermittelt werden [Lim EM 2003].

Akutes Nierenversagen

Kommt es trotz aller Maßnahmen zum akuten Nierenversagen oder sind bestehende Elektrolytentgleisungen sehr ausgeprägt oder nicht rasch korrigierbar, so besteht die Indikation zu einer Nierenersatztherapie. Mit der klassischen Hämodialyse sind ein rascher Volumenentzug und eine Elektrolytkorrektur möglich. Häufig ist bei Patienten mit Tumorlyse die Dialyse täglich oder gar alle 12 Stunden notwendig. Eine Alternative stellt die kontinuierliche veno-venöse Hämofiltration dar, die von manchen Autoren als Methode der Wahl beschrieben wird [Agha-Razii M 2000].


Arbeitsgemeinschaft Supportive Maßnahmen in der Onkologie, Rehabilitation u. Sozialmedizin d. Deutschen Krebsgesellschaft e.V. [Mehr]
Nach wie vor online verfügbar: die noch nicht aktualisierten Kapitel des Buches "Supportiv- therapie bei malignen Erkrank- ungen", bei ONKODIN publiziert in Kooperation mit "Deutscher Ärzte-Verlag", 2006. [Mehr]
Aktuelle Berichte vom 58th
ASH Annual Meeting 2016,
San Diego, Kalifornien, USA [Mehr]
2016 ASCO Annual Meeting - aktuelle Berichte. Dieser Service wird gefördert durch:
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