15 Supportive Maßnahmen in der Strahlentherapie: Einleitung

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Autor/en: P. Feyer
Letzte Änderung: 10.05.2012

Onkologisches Behandlungsziel in der Strahlentherapie (RTX) ist die maximale Tumorzellvernichtung mit möglichst minimalen Nebenwirkungen unter Beibehaltung einer guten Lebensqualität.
Die Intensität der Therapie wird durch das Therapieziel bestimmt. Bei kurativem Therapieansatz werden temporäre Nebenwirkungen entsprechend der Nutzen-Risiko-Abwägung eher in Kauf genommen. Bei palliativer Zielsetzung der RTX wird eine Symptomlinderung ohne beeinträchtigende Nebenwirkungen angestrebt, die Lebensqualität ist zielführend.
Nebenwirkungen der RTX sind kalkulierbar. Sie werden im Aufklärungsgespräch mit dem Patienten individuell diskutiert; Vorteilsargumente und Therapiealternativen sollten dem Patienten verständlich sein.

Bereits die Therapieplanung ist auf die Reduktion von Nebenwirkungen ausgerichtet. Die Nebenwirkungen der RTX werden durch therapiebedingte und patientenseitige Faktoren bestimmt. Physikalische Einflussfaktoren - wie Feldlokalisation, Bestrahlungsvolumen, Fraktionierung und Strahlenart - sind ebenfalls von Bedeutung. Vonseiten des Patienten sind der Allgemeinzustand, Begleiterkrankungen und das Alter sowie simultane Medikationen wie z.B. Chemotherapie oder Targeted Therapy zusätzliche Einflussfaktoren.

Es werden akute Nebenwirkungen nach RTOG-Definition (innerhalb von 90 Tagen nach RTX-Beginn) und späte chronische Verläufe unterschieden. Eine Sonderform sind schwere anhaltende akute Reaktionen ("Consequential late effects"), welche in eine Spättoxizität übergehen können.
Sowohl Akut- als auch Spättoxizität werden durch die Einzel- und Gesamtdosis sowie Fraktionierung der RTX bestimmt. Die akuten Reaktionen sind durch Ödembildung (Hirnödem, Larynxödem etc.), Störungen der Zellproliferation, akute Organ-Funktionsstörungen (Leber, Niere, Lunge) oder Interaktionen mit Botenstoffen auf zentraler Rezeptorebene (Emesis) bedingt. Akute Nebenwirkungen sind klinisch relevant, z.T. auch therapielimitierend. Für die späten Nebenwirkungen ist die Einzeldosis der RTX entscheidend. Die Spättoxizität basiert auf einem komplizierten Mechanismus mit Schädigung des Gefäß-Bindegewebe-Systems und komplexen immunologischen Prozessen. Die Spättoxizität ist dosislimitierend und kann die Lebensqualität der Patienten nach der Therapie erheblich beeinflussen.

Es besteht eine enge Dosis-Wirkungs-Beziehung für die Spättoxizität, mit steilem Anstieg des Risikos für Spätnebenwirkungen nach Überschreiten der Toleranzdosen.
Rasch proliferierende Gewebe wie die Mukosa oder das Knochenmark regenerieren während einer RTX nur langsam. Reaktionen der Mukosa äußern sich z.B. in Denudation und Entzündungen mit den entsprechenden Nebenwirkungen wie Schmerzen, Durchfall, Mangelernährung und anderen Symptomen.

Die akute Toxizität beeinflusst die Compliance des Patienten und die tolerierbare Therapieintensität. Sie kann dosislimitierend sein. Akute Toxizitäten können zu Therapieunterbrechungen oder zum Therapieabbruch und damit zur Gefährdung eines kurativen Therapieziels führen. Das Therapiekonzept beinhaltet deshalb bereits in der Behandlungsplanung die Schonung von gesundem Gewebe und angepasste Supportivmaßnahmen.
Akutreaktionen werden durch eine individuelle 3D-Bestrahlungsplanung mit Schonung der Risikostrukturen sowie gezielte medikamentöse Prophylaxe vermindert.

Eine minimale Spättoxizität wird durch Einhaltung der Toleranzdosen der Risikoorgane und Vermeidung von "Consequential late effects" erreicht. Hochkonformale Bestrahlungstechniken stellen eine weitere Maßnahme zur Minimierung von Nebenwirkungen dar.

Prophylaxe und Therapie der Nebenwirkungen - sowohl der Früh- als auch der Spättoxizitäten - werden im Behandlungskonzept der RTX berücksichtigt.
In den vergangenen Jahren hat sich die supportive Therapie von einer allgemein begleitenden Behandlung zu einer hoch spezialisierten, multidisziplinären Therapie entwickelt, die Einfluss auf die Behandlungsstrategie nimmt und neben der Lebensqualität auch die Prognose verbessern kann.

Eine aggressive Tumortherapie sollte generell von einer adäquaten Supportivtherapie begleitet werden.
Mit Fortschritten in der Tumortherapie hat sich auch das Management der Begleit- und Nebenwirkungen entwickelt. Es stehen neue effektive Medikamente zur multimodalen Supportivbehandlung zur Verfügung. Dazu zählen die neuen 5-HT3-Rezeptor-Antagonisten, NK1-Rezeptor-Antagonisten, Wachstumsfaktoren, wirksamere Antibiotika, Nutritiva und Substitutionspräparate.
Neue Verfahren in der Supportivtherapie helfen bei der Mukositisprophylaxe und -therapie. Fatigue wird in der Komplexität besser verstanden und dadurch interdisziplinär effektiver behandelbar.
Die durch neue Therapieverfahren verlängerten Überlebenszeiten erfordern ihrerseits neue Bewältigungsstrategien des Supports für eine adäquate Lebensqualität dieser zusätzlich gewonnenen Lebenszeit.

Die Entwicklung von Leitlinien auch auf dem Gebiet der Supportivtherapie sollte den Behandlungskorridor aufzeigen.

Schwerpunkte der gegenwärtigen Supportivtherapie in der Radioonkologie sind:

• Prophylaxe und Behandlung lokaler Nebenwirkungen wie Mukositis und Xerostomie sowie systemischer Nebenwirkungen wie Nausea, Emesis und Schmerzen
• Management der Myelotoxizität
• Dosisintensivierung zur Verbesserung der Kuration bei gleichzeitiger Minimierung von Nebenwirkungen
• Regeneration geschädigter Zellen durch Wachstumsfaktoren
• Behandlungsstrategien komplexer, tumorspezifischer Symptome wie Fatigue, Kachexie und Anämie
• Beeinflussung psychosozialer Bereiche durch Patientenbegleitung und Unterstützung der Angehörigen
• Kommunikation und Weiterbildung der Patienten, der Angehörigen und des medizinischen Personals mit risikoadaptierten Möglichkeiten der Hilfe zur Selbsthilfe.

Die komplexe Behandlungsstrategie der Supportivtherapie wird erst durch eine interdisziplinäre Zusammenarbeit möglich. Dazu ist die Kommunikation zwischen Ärzten verschiedener Fachrichtungen, Pflegepersonal, Psychoonkologen, Sozialarbeitern, Apothekern und Angehörigen erforderlich.

Die zunehmende Nutzung simultaner Radio-Chemotherapien erfordert eine noch konsequentere Umsetzung supportiver Therapiestrategien unter Berücksichtigung der additiven oder potenzierenden Effekte der Chemotherapie auf das Ausmaß der strahlentherapiebedingten Nebenwirkungen.

Herausgeber: Prof. Dr. H. Link
Herausgeberbeirat: Prof. Dr. P. Albers, Prof. Dr. R. Andreesen, Priv.-Doz. Dr. A. Böhme, Prof. Dr. C. Bokemeyer, Prof. Dr. U. Creutzig, Prof. Dr. G. Ehninger, Prof. Dr. M. Freund, Prof. Dr. C. Garbe, Dr. N. Gökbuget, Prof. Dr. M. Hallek, Prof. Dr. J.T. Hartmann, Prof. Dr. R. Hehlmann, Prof. emerit. Dr. H. Heimpel, Prof. Dr. A. Hochhaus, Prof. Dr. K. Höffken, Dr. G. Hübner, Prof. Dr. Th. Junginger, Priv.-Doz. Dr. U. Kaiser, Priv.-Doz. Dr. R. Kath, Prof. Dr. C.-H. Köhne, Dr. R. Mahlberg, Prof. Dr. A. Matzdorff, Prof. Dr. R.-P. Müller, Prof. Dr. J. Preiß, Prof. Dr. H.-J. Schmoll, Prof. Dr. G. von Minckwitz