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Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP), Morbus Moschcowitz
Definition
Es handelt sich um eine Multisystemerkrankung mit Thrombozytopenie, hämolytische Anämie, neurologische Auffälligkeiten, häufig mit Niereninsuffizienz und Fieber.
Epidemiologie
Der Altersgipfel der Erkrankung liegt um das 40. Lebensjahr, Frauen sind etwa doppelt so häufig betroffen wie Männer. Die Inzidenz liegt bei etwa 3-10 von einer Million pro Jahr.
Ätiologie und Pathogenese
Bei Patienten mit einer TTP finden sich ungewöhnlich große Multimere des von-Willebrand-Faktors, die über die Glykoprotein-Iba-Komponente des Plättchenglykoproteinkomplex Ib/IX/V eine Plättchenaggregation induzieren. Die Ursache der Bildung der großen Multimere ist auf eine verminderte Aktivität des Metalloproteaseenzyms, das als ADAMTS13 (e-disintegrin and metalloprotease with thrombospontin-I-like domains) bezeichnet wird. Ursache für die erworbene, häufigere Form ist die Bildung inhibierender Autoantikörper. Für die familiäre Form ist eine Genmutation des ADAMTS13-Gens auf Chromoson 9q34 verantwortlich. Die Aktivität dieses Enzyms liegt im akuten Schub der Erkrankung unter 10%. Bei ca. 15% aller betroffenen Patienten wird die Erkrankung durch verschiedene Ursachen stimuliert. Da die meisten Multimere aus dem Endothel stammen, führt eine Endothelzellschädigung zur Vermehrung der Multimere im Plasma.
| Bekannte mögliche Auslöser einer TTP bzw. MAHA (mikroangiopathischen hämolytischen Anämie) | | Erkrankungen und Faktoren als Ursache | - Kavernöses Hämangiom (Kasabach-Merritt-Syndrom);
- verschiedene Infektionen (E. coli, Shigella dysenteriae, Rickettsien, Pilze, virale Infektionen einschließlich HIV, Influenza und Polio);
- Sepsis (Meningokokken, Pneumokokken, Staphylokokken und andere Keime);
- Karzinome;
- Schlangenbisse;
- maligne Hypertonie;
- Spätgestosen;
- Präeklampsie und Eklampsie (HELLP-Syndrom);
- Kollagenosen;
- akute Glomerulonephritis;
- Transplantatabstoßung;
- Pharmaka: u.a. Ticlopidin, Clopidogrel, Mitomycin C, Carboplatin, Cisplatin, Daunorubicin, Cytosinarabinosid, Ciclosporin A, Bleomycin, Interferon-Gamma, Ticlotidine, Valaciclovir, Chinin, Tacrolimus;
- Radiotherapie (Ganzkörperbestrahlung).
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Symptomatik
Charakteristisch für die Erkrankung ist die Trias aus:
- Thrombozytopenie,
- mikroangiopathischer hämolytischer Anämie und
- ZNS-Symptomatik.
Darüber hinaus finden sich bei mehr als der Hälfte der Patienten Niereninsuffizienzzeichen und gelegentlich petechiale Hautveränderungen. Ein Teil der Patienten (ca. 25%) klagt über Fieber.
Diagnostik
| Diagnostik einer TTP | | Klinische Untersuchung: | - Anämie,
- Leichter Ikterus,
- Petechien,
- Fieber,
- Neurologische Symptome.
| | Labordiagnostik und -befunde | - Differenzialblutbild: häufig Anämie, Thrombozytopenie und vermehrt Fragmentozyten;
- LDH: deutlich erhöht;
- Bilirubin: leicht bis deutlich erhöht;
- Serumelektrolyte (Kalium, Natrium) und harnpflichtige Substanzen;
- Gerinnungsparameter (Prothrombin- und Thrombinzeit, Fibrinogen, -spaltprodukte): häufig weitgehend normal;
- Haptoglobin: erniedrigt;
- Nachweis von Antikörpern gegen Metalloprotease bei 80% der betroffenen Patienten mit der erworbenen Form ohne Ursache;
- Nachweis einer Gen-Mutation bei der familiären Form;
- verminderte Aktivität der Metalloprotease ADAMTS13;
- Nachweis ungewöhnlich grosse Multimere des von-Willebrand-Faktors.
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Therapie
| Therapie der TTP | | Therapie | Bemerkung | Plasmaaustausch /
Plasmapherese /
Immunabsorption | Behandlungsformen mit größter Aussicht auf schnellen Erfolg. | | Glukokortikoide | Führt zum Erfolg bei Patienten mit Autoantikörpern gegen die Metalloprotease (ADAMTS13). Es werden hohe Dosen Prednison verabreicht. | | Rituximab (Anti-CD20) | Wirksam bei Patienten mit Autoantikörpern gegen Metalloprotease (ADAMTS13). | | Splenektomie | Wenn die Therapie mit Glukokortikoiden oder Rituximab nicht zum Erfolg führt, kann eine Splenektomie bei therapierefraktären Patienten und nachgewiesenen Autoantikörpern wirksam sein. |
Prognose
Die unbehandelte thrombotisch-thrombozytopenische Purpura führte früher in nahezu allen Fällen zum Tode. Eine rechtzeitig erkannte und behandelte TTP hat eine gute Aussicht auf eine bleibende Vollremission, doch versterben auch heute noch bis zu 10% der Patienten. In bis zu 60% der Fälle sind Rezidive möglich, die wiederum behandelt werden können.
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Herausgeber: Prof. Dr. H. Link
Herausgeberbeirat: Prof. Dr. P. Albers, Prof. Dr. R. Andreesen, Priv.-Doz. Dr. A. Böhme, Prof. Dr. C. Bokemeyer, Prof. Dr. U. Creutzig, Prof. Dr. G. Ehninger, Prof. Dr. M. Freund, Prof. Dr. C. Garbe,
Dr. N. Gökbuget, Prof. Dr. M. Hallek, Prof. Dr. J.T. Hartmann, Prof. Dr. R. Hehlmann, Prof. emerit. Dr. H. Heimpel, Prof. Dr. A. Hochhaus, Prof. Dr. K. Höffken, Dr. G. Hübner,
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Prof. Dr. G. von Minckwitz
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Bildatlas Hämatologie
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ISSN: 2193-6021
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