Onkologie, Hämatologie - Daten und Informationen
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Symptomatik der Sichelzellkrankheit

Autor/en: M.R. Clemens, R. Mahlberg
Letzte Änderung: 05.12.2003

Klinische Symptome finden sich nur bei homozygoten Trägern der Anomlie (HbSS). Selbst diese sind normalerweise während der ersten 6 Lebensmonate symptomfrei. Der in dieser Zeit bestehende hohe Anteil an HbF schützt den Säugling vor einer ausgeprägten Sichelzellbildung und dem damit verbundenen Krankheitsbild.

Nach 2 Lebensmonaten wird regelmäßig eine leichte hämolytische Anämie festgestellt. Die Splenomegalie fällt mit 6 Monaten auf; die erste vasookklusive Episode tritt bei der Hälfte der Betroffenen zwischen dem 6. und 12. Monat auf, nahezu bei allen bis zum 6. Lebensjahr. Außerdem besteht eine erhöhte Infektneigung mit schweren und letalen Infektionen nach dem ersten Lebensjahr.

Das klinische Bild der Sichelzellanämie wird mehr durch die rheologischen Eigenschaften der Sichelzellen als durch die Anämie selber geprägt, wobei zwischen akuten Episoden (Krisen) und chronischen Schädigungen unterschieden werden muss.

Vasookklusive Krisen

Diese führen zu rezidivierenden, schweren Symptomen. Bevorzugte Organ(systeme) sind Gelenke, Milz, ZNS, Knochenmark und Lunge. Der plötzliche Beginn steht im unmittelbaren Zusammenhang mit der gestörten Mikrozirkulation durch eine intravasale Sichelzellbildung. Akut einsetzende Schmerzen werden als "Sichelzellkrisen" bezeichnet. Das Ausmaß der Hämolyse ändert sich dabei kaum. Bei Erwachsenen kann meist kein auslösender Faktor benannt werden, wohingegen bei Kindern oft ein Zusammenhang mit Infektionen, Fieber, Dehydratation und Azidose hergestellt werden kann. Plötzliche Höhenunterschiede (Flugreisen) mit Abnahme des Sauerstoffpartialdruckes können selten ursächlich verantwortlich gemacht werden.

Hand- und Fußsyndrom

Eine initiale Episode kann bei kleinen Kindern bis zum 3. Lebensjahr an den kleinen Röhrenknochen der Hände und Füße beginnen. Sie schwellen auf der Dorsalseite nicht-erythematös an und sind außerordentlich schmerzhaft. Fieber und Leukozytose werden häufig beobachtet. Röntgenuntersuchungen zeigen zunächst nur eine Weichteilschwellung. 2-3 Wochen nach Beginn der Symptome können die Kortikalis verdünnt und die kleinen Röhrenknochen destruiert sein.

Knochen- und Gelenkkrisen

Sie treten nach dem 2. bis 3. Lebensjahr durch Knochenischämien auf. Das klinische Bild kann einem rheumatischen Fieber oder einer septischen Arthritis entsprechen.

Abdominelle Krisen

Sie sind Folge kleiner Mesenterial- und Organinfarkte und manifestieren sich durch starke Bauchschmerzen mit Zeichen einer peritonealen Reizung. Wie bei den Knochen- und Gelenkkrisen halten die Symptome in der Regel 4-5 Tage an.

ZNS-Krisen

Bei Kindern und Jugendlichen kommt es häufiger als bei Erwachsenen zum plötzlichen Verschluss von Zerebralgefäßen. Hemiparese, Aphasie, Krampfanfälle, sensorische Ausfälle und Bewusstseinsstörungen sind typische Symptome, wobei hypoxische Nekrosen der Gefäßwände zu intrazerebralen und subarachnoidalen Blutungen führen können. Die Symptome bilden sich nicht immer vollständig zurück. Sehstörungen können als Folge retinaler Gefäßverschlüsse auftreten und zur Blindheit führen.

Pulmonale Krisen

Eine sehr häufige Komplikation ist das akute Thorax-Syndrom. Dabei handelt es sich um ein akutes Krankheitsbild, das durch Fieber, Husten, Tachypnoe, Thoraxschmerzen, Leukozytose undpulmonale Infiltrate charakterisiert ist und häufig zur Aufnahme ins Krankenhaus führt. Es handelt sich um ein multikausales Krankheitsbild, wobei der Sequestration von Erythrozyten bzw. der Sichelzellbildung in der pulmonalen Gefäßstrombahn eine entscheidende Rolle zukommt.
Superinfektionen mit Pneumokokken und anderen Bakterien werden häufig beobachtet, ebenso pulmonale Fettembolien (meist gemeinsam mit Knochen- und Thoraxschmerzen). Hypoventilation unter Opioidanalgesie, Rippenfrakturen und Hyperhydratation spielen ebenfalls eine Rolle. Selten führt ein Verschluss großer Pulmonalgefäße zum Tod.

Aplastische Krisen

Sie sind die häufigste hämatologische Komplikation und pathogenetisch wie bei anderen chronischen hämolytischen Zuständen einzuordnen. Zu Beginn der Krise verschwinden Retikulozyten im peripheren Blut und rote Vorstufen im Knochenmark, wodurch die Hämoglobinkonzentration bei einer Erythrozytenüberlebenszeit von 10-20 Tagen rasch abnimmt. In der Regel ist die aplastische Krise von selbst limitiert, und die vor der Krise bestehende Hämoglobinkonzentration wird nach 5-10 Tagen wieder erreicht. Leukozyten und Blutplättchen bleiben zumeist im Referenzbereich. Infektionen mit Parvovirus B19 spielen hier eine Rolle.

Hämolytische Krisen

Hämolytische Krisen im eigentlichen Sinn werden bei Patienten mit gleichzeitig bestehendem Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenasemangel (10% der schwarzen Männer in den USA) oder im Rahmen einer durch Kälteagglutinine bedingten Hämolyse bei Mykoplasmeninfektion beobachtet.

Akute Krisen mit Milzsequestrationen

Diese kommen vorwiegend bei Kindern und Jugendlichen mit länger bestehender Splenomegalie vor, nicht selten im Zusammenhang mit Virusinfekten. Es kann dabei zur akuten Milzgrößenzunahme mit Ansammlung peripheren Blutes in der Milz und Zeichen des hypovolämischen Schocks kommen.

Diese Krisen sind oft lebensbedrohlich.

Megaloblastäre (anaplastische) Krisen

Ein Folsäuremangel ist durch die Hyperplasie der Erythropoese nicht selten. Er kann durch Fehlernährung und Alkoholismus, aber auch durch rasches Wachstum oder Schwangerschaft verstärkt werden und dann zur megaloblastären (anaplastischen) Krise führen. Diese resultiert aus einer Knochenmarkdepression und ist oft mit einer Virusinfektion assoziiert. Sie ist charakterisiert durch Blässe, Lethargie, Müdigkeit, Dyspnoe, eventuell Koma, eine stark reduzierte Knochnmarkfunktion und Hämolyse.

Infektiöse Krisen

Infektionen sind die häufigsten Komplikationen bei Sichelzellpatienten in den ersten Lebensjahren. Es liegt eine gesteigerte Neigung zu bakteriellen Infektionen (Streptococcus pneumoniae = Pneumokokken), Haemophilus influenzae, Escherichia coli und Salmonellen) vor. Bei allen Altersstufen kann sich eine Osteomyelitis (z.B. durch Salmonellen) bilden, wobei nicht selten mehrere Knochenregionen befallen sind.

Pathophysiologische Basis der vermehrten Infektanfälligkeit mit oft schwerem Verlauf ist der Ausfall der Milzfunktion. Diese funktionelle Asplenie ist Folge einer gestörten Perfusion des Organs bei intralienaler Sichelzellbildung.

Chronische Organschädigungen

  • Bis zum 10. Lebensjahr ist das Wachstum der Kinder mit Sichelzellanämie ungestört. Danach bleiben Gewichts- und Größenentwicklung zurück; die Menarche tritt bei Mädchen verzögert ein.
  • Bei Erwachsenen können röntgenologisch Folgen der Knocheninfarkte und der Reparationsvorgänge an den langen Röhrenknochen, aber auch an Wirbelkörpern festgestellt werden.
  • Die anfängliche Splenomegalie kann infolge zahlreicher Milzinfarkte in eine Milzatrophie übergehen (Autosplenektomie).
  • Das kardiovaskuläre System ist durch die chronische Anämie, rezidivierende kleine Lungenarterienverschlüsse und eine myokardiale Hämosiderose belastet. Das Herz ist häufig bereits in früher Kindheit vergrößert, wobei Herzgeräusche häufig zu hören sind.
  • Die Lungenfunktion kann durch Lungeninfarkte und Pneumonien gestört sein.
  • Hämaturie und nephrotisches Syndrom kommen neben einem Priapismus als Manifestationen im Urogenitaltrakt vor.
  • Ulcera cruris werden im Erwachsenenalter beobachtet.

Sichelzellanämie und Schwangerschaft

Schwangerschaften können zu ernsten Problemen für Mutter und Kind führen. Ohne medizinische Versorgung liegt die Mortalität bei 20% für die Mutter und bei 50% für das Kind. Bei optimaler Versorgung wird das Risiko erheblich gesenkt.

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