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Therapie der ITP: Blutungsschwere und Therapieindikation

Autor/en: A. Matzdorff
Letzte Änderung: 15.03.2011

Viele Jahre hatte man versucht, einen Thrombozyten-Schwellenwert zu definieren, bei dessen Unterschreiten ITP-Patienten auf jeden Fall behandelt werden sollten. Zunächst hatte man sich auf Untersuchungen aus den 60er-Jahren gestützt, die zeigten, dass mit dem Absinken der Thrombozytenzahl unter 20.000/µL das Blutungsrisiko stark ansteigt [Gaydos LA 1962]. Dieser Schwellenwert war in Untersuchungen an Leukämiepatienten erhoben worden.

Bei einer Thrombozytopenie gleichen Schweregrades bluten ITP-Patienten jedoch weniger als Patienten, bei denen die Thrombozytopenie durch eine Leukämie oder ein myelodysplastisches Syndrom verursacht ist. Man vermutet, dass die Thrombozyten bei ITP-Patienten funktionell aktiver sind (sog. "junge" Thrombozyten) und trotz ihrer geringen Zahl die Ausbildung eines gefäßabdichtenden Gerinnsels stärker unterstützen [Karpatkin S 1969] [Rinder HM 1998]. Entsprechend zeigten Untersuchungen, dass mit schweren Blutungen erst bei Werten unter 10.000/µl zu rechnen ist [Lacey JV 1977].

In den 1996 veröffentlichten Leitlinien der "American Society of Hematology" [George JN 1996] wurde dann aber doch die Therapieindikation wesentlich an Thrombozyten-Schwellenwerten festgemacht. Für alle Patienten mit <20.000 Thrombozyten/µl wurde, selbst bei völliger klinischer Beschwerdefreiheit, eine Behandlung empfohlen. Nicht zuletzt um den Vorwurf eines Behandlungsfehlers zu vermeiden, wurden deshalb viele, völlig asymptomatische Patienten langfristig mit Steroiden behandelt oder splenektomiert. Man hat diesen Fehler erkannt und ist in den aktuellen internationalen Konsensus-Empfehlungen und den Deutschen Leitlinien von der Empfehlung eines festen Schwellenwertes wieder abgekommen [Provan D 2010] [Matzdorff A 2010].

Man wird der ITP nicht gerecht, wenn man die Entscheidung zur Therapie allein oder überwiegend an der Thrombozytenzahl orientiert. Die klinische Blutungsneigung ist der Indikationsstellung vorrangig.

Es gibt zahlreiche Patienten mit sehr niedrigen Thrombozytenwerten, die gar keine oder nur eine minimale Blutungsneigung haben (WHO Grad 0-II, siehe unten) und die durch die Nebenwirkungen einer Therapie belastet werden, während der eventuell erreichte Anstieg der Thrombozytenzahl die - ohnehin fehlende - Blutungsneigung nicht relevant verbessert. Man hat gezeigt, dass neben der Thrombozytenzahl zahlreiche weitere Faktoren in das Blutungsrisiko mit hineinspielen, z.B. bluten junge Patienten bei Werten unter 30.000/µl kaum, während Patienten >60 Jahren häufig betroffen sind [Cohen YC 2000]. Neben dem Alter sind Blutdruck, Fieber, Sport, Compliance und das berufliche Verletzungsrisiko zu berücksichtigen.

Heute stellt man die Schwere der klinischen Blutungsneigung in den Vordergrund. Dafür wurden in den letzten Jahren zahlreiche Blutungsscores entwickelt [Bolton-Maggs PHB 2001] [Buchanan GR 2002] [Khellaf M 2003] [Page LK 2007], die sich jedoch, nicht zuletzt aufgrund ihrer Komplexität, bisher nicht durchsetzen konnten. Deshalb wird weiter eine Orientierung an den WHO Blutungsgraden (Tabelle 6) [Miller AB 1981] [Heddle NM 2009] oder den "National Cancer Institute Common Terminology Criteria for Adverse Events" (NCI CTCAE, version MedDRA v9.0) [National Cancer Institute 2010] empfohlen, die in der klinischen Praxis etabliert und den meisten Ärzten geläufig sind (Tabelle 6).

Tab. 6: WHO Blutungsgrade

WHO Blutungsgrad 0

Keine Blutungszeichen

WHO Blutungsgrad I

Petechien

Kleine Hämatome, Ekchymosen (<10 cm)

Schleimhautblutungen (Mund, Nase)

Epistaxis (<1 Std. Dauer, keine ärztliche Intervention notwendig)

Subconjunctivale Blutungen

Vaginale Blutungen (unabhängig von Menstruation, nicht mehr als 2 Binden/Tag notwendig)

WHO Blutungsgrad II (keine Transfusion notwendig)

Hämatome, Ekchymosen (>10 cm Durchmesser)

Epistaxis (>1 Std. Dauer oder Tamponade notwendig)

Retinale Blutungen ohne Visusverminderung

Vaginale Blutungen (unabhängig von Menstruation, mehr als 2 Binden/Tag notwendig)

Melaena, Haematemesis, Haemoptysen, Haematurie, Haematochezie

Blutungen aus Punktionsstellen

Blutungen in Muskel und Gelenke

WHO Blutungsgrad III (zeitnahe Transfusion notwendig)

Epistaxis

Schleimhautblutungen (Mund, Nase)

Vaginale Blutungen (unabhängig von Menstruation, mehr als 2 Binden/Tag notwendig)

Melaena, Haematemesis, Haemoptysen, Haematurie, Haematochezie

Blutungen aus Punktionsstellen

Blutungen in Muskel und Gelenke

WHO Blutungsgrad IV (unabhängig vom Transfusionsbedarf)

Retinale Blutungen mit Visusverminderung

ZNS Blutungen

Andere Organ-Blutungen, die die Funktion der betroffenen Organe (Gelenke, Muskulatur, Niere, Lunge, etc.) gefährden.

Letale Blutungen.

Neben der klinischen Blutungsneigung müssen bei der Entscheidung zur Therapie oder zu einer "Watch and Wait"-Strategie das individuelle Risikoprofil der Patienten und weitere Faktoren berücksichtigt werden (Tabelle 7) [George JN 1996] [Provan D 2010].

Tab. 7: Faktoren die bei der Indikationsstellung zur Therapie berücksichtigt werden müssen

Bisherige Blutungsanamnese

Alter

Hypertonie

Fieber

Nebenerkrankungen mit Blutungsrisiko (Ulcera, Tumoren)

Potenziell die Blutungsneigung verstärkende Begleitmedikationen (z.B. ASS für KHK)

Erreichbarkeit fachhämatologischer Versorgung

Berufliches Blutungsrisiko

Sport, aktive Freizeitgestaltung

Psychische Belastung des Patienten

Therapieindikation vor Operationen oder invasiver Diagnostik

Wenn bei Patienten mit ITP eine Operation oder ein diagnostischer Eingriff elektiv geplant werden können, dann sollte versucht werden, durch eine vorbereitende Therapie folgende Thrombozytenwerte zu erreichen [British Committee for Standards in Haematology 2003a] [British Committee for Standards in Haematology 2003b] [Bundesärztekammer 2009] [Greinacher A 2006] [Samama CM 2003]:

Tab. 8: Anzustrebende Thrombozytenwerte vor operativen/invasiven Eingriffen

Eingriff

Thrombozytenzahl

Zahnärztliche Reinigung, Zahnsteinentfernung

>20.000-30.000/µl

Zahnextraktion (klein)

>30.000/µl

Zahnextraktion (groß, z.B. Molare)

>50.000/µl

Lumbalpunktion, Epiduralpunktion

>50.000/µl

Andere Organpunktion

>50.000/µl

Kleinere Operationen

>50.000/µl

Größere Operationen (Abdomen, Thorax)

>80.000/µl

Neurochirurgischer Eingriff oder Operation im hinteren Augenabschnitt

>100.000/µl

Gastrointestinale Endoskopie mit Biopsie

>20.000/µl

Gastrointestinale Endoskopie ohne Biopsie

Bei jeder Thrombozytenzahl möglich

Knochenmarkspunktion

Bei jeder Thrombozytenzahl möglich


Anmerkung: diese Werte wurden nicht an ITP-Patienten erhoben und geprüft, sondern stammen aus der Erfahrung von Patienten mit Thrombozytenbildungsstörungen.

Literaturreferenzen:

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    Querschnitts-Leitlinien (BÄK) zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten. 4. überarbeitete Auflage.
    Deutscher Ärzteverlag 2009.
    Die Leitlinien sind abrufbar unter www.baek.de/haemotherapie
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