Onkologie, Hämatologie - Daten und Informationen
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Schwangerschaft und ITP

Autor/en: A. Matzdorff
Letzte Änderung: 15.03.2011

Leitlinienempfehlungen bei [Provan D 2010] [British Committee 2003b]

Bei Schwangeren mit ITP haben die Kinder ein geringes Risiko durch den plazentaren Übertritt von Thrombozytenantikörpern eine Thrombozytopenie zu entwickeln. Das Risiko einer Thrombozytopenie beim Neugeborenen liegt bei ca. 5-10%. Intrazerebrale Blutungen treten bei <1,5% auf und die neonatale Mortalität beträgt <1% [Burrows RF 1993a] [Burrows RF 1993b] [Samuels P 1990] [Kaplan C 1990]. Die Blutungen manifestieren sich nicht wie bei der neonatalen Alloimmunthrombozytopenie bereits intrauterin, sondern in der Regel erst unter oder sogar kurz nach der Geburt.

Die mütterlichen Thrombozytenwerte korrelieren nicht mit denen des Kindes.

Dies gilt besonders für Frauen nach Splenektomie. Dann können die Thrombozytenwerte der Mutter nur gering erniedrigt sein, während der Antikörper beim Kind eine deutliche Thrombozytopenie verursacht.

Wenn bereits bei einer vorhergehenden Geburt eine Thrombozytopenie des Neugeborenen aufgetreten ist, dann ist die Wahrscheinlichkeit hoch, dass sich dies bei der nächsten Geburt wiederholt [Bussel JB 1997] [Samuels P 1990]. Andere Marker zur Vorhersage des kindlichen Risikos gibt es nicht.

Differenzialdiagnosen

  • Schwangerschaftsassoziierte Thrombozytopenie / Gestations-Thrombozytopenie (ICD10: D69.5): 6-8% aller gesunden, schwangeren Frauen können im letzten Trimenon eine leichte Thrombozytopenie ohne klinische Relevanz entwickeln (sog. Gestations-Thrombozytopenie). Die Ursache dieses Phänomens ist nicht bekannt. Die Thrombozytenzahl liegt in der Regel über 70.000/µl, während bei ITP-Patientinnen die Werte meist niedriger sind. Die Gestations-Thrombozytopenie ist asymptomatisch und nicht mit einer Thrombozytopenie des Kindes assoziiert. Sie verschwindet nach der Geburt wieder. Eine Therapie ist nicht notwendig.
  • HELLP-Syndrom (ICD10: O41.1)
  • Verbrauchskoagulopathie (ICD10: D65)
  • Akute Schwangerschaftsfettleber (ICD10: O26.6)
  • Eklampsie (ICD10: O14.9)

Therapie

Die Therapie der Mutter bereitet besondere Probleme, da die notwendigen Medikamente Nebenwirkungen auf die Schwangerschaft und den Fetus haben können.

Die Therapieindikation wird in der neuen Konsensus-Leitlinie [Provan D 2010] als gegeben angesehen

  • bei manifesten Blutungen,
  • wenn eine Schwangere unter 20.000-30.000 Thrombozyten/µl hat,
  • zur Vorbereitung invasiver Eingriffe (z.B. Sectio, Periduralanästhesie).

Im letzten Trimenon sollte die Thrombozytenzahl langsam angehoben werden. Für eine Sectio werden 50.000 Thrombozyten/µl als ausreichend angesehen, für eine Periduralanästhesie Werte von 75.000 bis 100.000/µl [Provan D 2010].

Therapieoptionen:

  • Steroide (Predniso(lo)n). Man wird - wenn kein Notfall die Verwendung höherer Dosen erforderlich macht - mit einer Dosis von 20-30 mg/Tag beginnen und versuchen, diese rasch soweit zu reduzieren, dass eine Thrombozytenzahl von 20.000-30.000/µl gehalten werden kann (meist reichen 10-20 mg/Tag).
  • Wenn höhere Steroid-Dosen notwendig sind oder wenn Nebenwirkungen auftreten (Hypertonie, diabetische Stoffwechsellage, Osteoporose, starker Gewichtsanstieg, Psychose, etc.), sollte man alternativ i.v.-Immunglobuline anbieten [Gill KK 2000]. Immunglobuline können wiederholt und besonders zum Ende der Schwangerschaft zur Vorbereitung der Entbindung gegeben werden.
  • Bei schwerer, nicht anders kontrollierbarer Thrombozytopenie und Blutungen ist die Splenektomie indiziert. Optimal erfolgt die Splenektomie laparoskopisch im 2. Trimester.

Früher wurde ITP-Patientinnen die Sectio empfohlen unter der Annahme, dass dadurch das Geburtstrauma und das Blutungsrisiko für das Kind unter der Geburt geringer sei als bei einer vaginalen Entbindung. Es gibt jedoch keinerlei Daten, die dies belegen. Die Entscheidung sollte deshalb nicht durch die ITP, sondern allein durch die geburtshilfliche Situation der Mutter bestimmt werden.

Eine Blutentnahme aus der Nabelschnur (Cordozentese) vor der Entbindung, um die Thrombozytenzahl des Fetus zu bestimmen, ist bei Patientinnen mit chronischer ITP nicht sinnvoll [Provan D 2010]. Die betroffenen Kinder erleiden ihre Blutungen - im Gegensatz zur neonatalen Alloimmunthrombozytopenie - nicht während der Schwangerschaft, sondern fast ausschließlich während oder kurz nach der Geburt.

Unmittelbar nach der Entbindung sollte die kindliche Thrombozytenzahl bestimmt und ein transkranieller Ultraschall durchgeführt werden. Häufig treten Blutungen erst nach der Entbindung auf.

Finden sich beim Neugeborenen weniger als 20.000 Thrombozyten/µl oder Blutungszeichen, dann kann mit i.v.-Immunglobulinen und Steroiden behandelt werden [Christiaens GCML 1998] [George JN 1996].

Postpartal hat die Mutter durch die präpartale ITP-Therapie meist Thrombozyten >50.000/µl oder sogar Werte im Normbereich. Bei Immobilität sollte eine Thromboseprophylaxe erwogen werden (Kompressionsstrümpfe, niedermolekulares Heparin).

Literaturreferenzen:

  • Burrows RF, Kelton JG.
    Fetal thrombocytopenia and its relation to maternal thormbocytopenia.
    N Engl J Med 1993a;329:1463-1466. PMID:8413457
    [Medline]


  • Burrows RF, Kelton JG.
    Pregnancy in patients with idiopathic thrombocytopenic purpura: assessing the risks for the infant at delivery.
    Obstet Gynecol Surv 1993b;48:781-788. PMID:8309660
    [Medline]


  • Bussel JB.
    Immune thrombocytopenia in pregnancy: autoimmune and alloimmune.
    J Reprod Immunol 1997;37:35-61. PMID:9501289
    [Medline]


  • Christiaens GCML.
    Immune thrombocytopenic purpura in pregnancy.
    Baillière's Clinical Haematology 1998;11:373-380. PMID:10097814
    [Medline]


  • George JN, Woolf SH, Raskob GE, Wasser JS, Aledort LM, Ballem PJ, Blanchette VS, Bussel JB, Cines DB, Kelton JG, Lichtin AE, McMillan R, Okerbloom JA, Regan DH, Warrier I.
    Idiopathic thrombocytopenic purpura: a practice guideline developed by explicit methods for the American Society of Hematology.
    Blood 1996;88:3-40. PMID:8704187
    [Medline]


  • Gill KK, Kelton JG.
    Management of idiopathic thrombocytopenic purpura in pregnancy.
    Semin Hematol 2000;37:275-289. PMID:10942222
    [Medline]


  • Kaplan C, Daffos F, Forestier F, Tertian G, Catherine N, Pons JC, Tchernia G.
    Fetal platelet counts in thrombocytopenic pregnancy.
    Lancet 1990;336:979-982. PMID:1977013
    [Medline]


  • Provan D, Stasi R, Newland AC, Blanchette VS, Bolton-Maggs P, Bussel JB, Chong BH, Cines DB, Gernsheimer TB, Godeau B, Grainger J, Greer I, Hunt BJ, Imbach PA, Lyons G, McMillan R, Rodeghiero F, Sanz MA, Tarantino M, Watson S, Young J, Kuter DJ.
    International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia.
    Blood 2010;115;168-196. PMID:19846889
    [Medline]


  • Samuels P, Bussel JB, Braitman LE, Tomaski A, Druzin ML, Mennuti MT, Cines DB.
    Estimation of the risk of thrombocytopenia in the offspring of pregnant women with presumed immune thrombocytopenic purpura.
    N Engl J Med 1990;323:229-235. PMID:2366833
    [Medline]


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