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Alloimmunhämolysen: Morbus haemolyticus neonatorum

Autor/en: A. Salama
Letzte Änderung: 11.11.2003

Definition

Der Morbus haemolyticus neonatorum wird verursacht durch die Einwirkung mütterlicher IgG-Alloantikörper gegen die Erythrozyten des Kindes während der Schwangerschaft und/oder nach der Geburt.

Die Erkrankung ist gekennzeichnet durch eine Anämie und Hyperbilirubinämie. Die schwersten Formen werden durch Rhesusantikörper, vor allem Anti-D, seltener Anti-c ausgelöst. Alle anderen Antikörper verursachen nur selten schwere Hämolysen.

Morbus haemolyticus neonatorum - Charakteristik
Anti-D und andere ImmunantikörperABO-Inkompatibilität
vv
vor und/oder nach der Geburt:
massive, milde oder keine Hämolyse
nach der Geburt:
starke (selten), milde oder keine Hämolyse
vv
  • positiver indirekter Coombstest bei der Mutter und
  • IgG-positiver direkter Coombstest beim Kind.
  • direkter Coombstest: schwach positiv oder negativ

Epidemiologie

Nach Einführung der Rhesusprophylaxe bei Rhesus-negativen Frauen ist der Morbus haemolyticus neonatorum durch Anti-D selten geworden. Ohne Rhesusprophylaxe lag das Risiko einer Rhesus-negativen Frau, durch eine Schwangerschaft mit Rhesus-positiven Kindern immunisiert zu werden, bei ca. 12-17%. Mit Hilfe der Prophylaxe liegt dieses Risiko zurzeit unter 0,1%.

Obwohl ca. 20-25% aller Schwangerschaften ABO-inkompatibel sind, wird ein Morbus haemolyticus neonatorum klinisch bei ABO-Inkompatibilität nur selten beobachtet (1:100 und mit schwerer Hämolyse 1:1000).

Ätiologie

Beim Morbus haemolyticus neonatorum durch Immunantikörper liegt eine Vorimmunisierung der Mutter durch Bluttransfusionen oder Vorschwangerschaften vor, und die fetalen kindlichen Erythrozyten tragen das Antigen.

Bei ABO-Inkompatibilität wird die Hämolyse durch den natürlichen IgG-Anteil der Isoantikörper gegen die Blutgruppenantigene A und/oder B verursacht. Am häufigsten liegt eine 0(Mutter)-/A(Kind)-Konstellation vor.

Pathogenese

Der Morbus haemolyticus neonatorum wird verursacht durch nicht komplementaktivierende mütterliche IgG-Antikörper, die sich an kindliche Erythrozyten binden und eine extravasale Hämolyse induzieren. Diese kann zu einer mehr oder minder ausgeprägten Anämie und ihren Folgeerscheinungen (intra- und/oder extrauterin durch Immunantikörper, aber nur extrauterin durch IgG Anti-A und/oder Anti-B) führen.

Faktoren, die das Ausmaß der Anämie beim Morbus haemolyticus neonatorum bestimmen
  • Konzentration der Antikörper,
  • Antigenität der fetalen Erythrozyten,
  • Phagozytosekapazität der fetalen Makrophagen,
  • Subklassen der Antikörper,
  • Stärke der fetalen Erythropoese.

Als Folge der Anämie und des dadurch gesteigerten Erythrozytenumsatzes nehmen Leber und Milz an Größe zu. Bei starker intrauteriner Anämie durch Immunantikörper können Leberzellen geschädigt werden und eine Hypoalbuminämie mit generalisierter Ödemneigung (Hydrops congenitus universalis) entstehen.

Nach der Geburt kann die Hämolyse beim Kind wegen einer ungenügenden Elimination von Bilirubin zu einer ausgeprägten Hyperbilirubinämie führen, die unbehandelt eine Stammganglienschädigung bewirken (Kernikterus) kann.

Symptomatik

Das klinische Bild ist bei Morbus haemolyticus neonatorum sehr variabel und hängt von der Stärke der Hämolyse, dem Grad der Anämie, dem Bestehen einer Hepatosplenomegalie, die Ausprägung der Hyperbilirubinämie post partum sowie der Behandlung ab.

Anti-D/Anti-c-vermittelt

Die stärksten intra- und extrauterinen Hämolysen werden durch Anti-D und seltener Anti-c verursacht. In etwa der Hälfte der Fälle ist die Hämolyse bei Anti-D mild. Die Neugeborenen entwickeln nur eine leichte Hyperbilirubinämie mit oder ohne Anämie, die keiner speziellen Behandlung bedarf. In etwa 25% der Fälle zeigen die Neugeborenen eine deutliche Anämie und Hepatosplenomegalie, jedoch ohne das Auftreten von Ödemen.

Komplikationen

Unbehandelt führt die fortschreitende Hämolyse nach Entbindung zu einer progredienten Hyperbilirubinämie und kann dann zu einer Schädigung der Stammganglien durch indirektes Bilirubin führen. Muskelschwäche bei den betroffenen Neugeborenen kann auf eine beginnende Enzephalopathie hindeuten. Mit zunehmender zerebraler Schädigung entwickeln die Kinder eine generalisierte Spastik, Krampfanfälle, häufig respiratorische Insuffizienz und Lungenblutungen.

Etwa 25% der betroffenen Feten entwickeln durch Anti-D bereits zwischen der 18. und 35. Schwangerschaftswoche oder später eine ausgeprägte Anämie mit einer Hämoglobinkonzentration unter 8 g/dl, die ohne Behandlung zu Hypoxie, Azidose, Splenomegalie, Lebervergrößerung mit hepatozellulärer Schädigung und Hypoalbuminämie führt. Dies kann weiter zu massiver Ödemneigung (Hydrops congenitus universalis) bei dem Feten führen. Weitere Komplikationen wie Lungenödem, Lungenblutung und Verbrauchskoagulopathie können zum Tode des Feten führen.

Immunantikörpervermittelt, nicht durch Anti-D/Anti-c

Außer Anti-D und Anti-c verursachen alle weiteren bisher beschriebenen Immunantikörper nur selten intra- oder extrauterine Hämolysen, die eine Behandlung mit Bluttransfusionen oder Austauschtransfusionen erfordern.

ABO-Inkompatibilität

Morbus haemolyticus neonatorum bei ABO-Inkompatibilität wird in seltenen Fällen nach der Entbindung beobachtet. Nur bei einem Teil der Neugeborenen wird eine spezifische Therapie (meistens Phototherapie) erforderlich. Selten müssen betroffene Kinder transfundiert werden.

Diagnostik

Diagnostik des Morbus haemolyticus neonatorum
Bei immunisierten Schwangeren
  • Regelmäßige Bestimmung des Antikörpertiters im Serum der Schwangeren.
  • Ggf. spektrophotometrische Fruchtwasserdiagnostik mit Bestimmung des Bilirubins und der Bilirubinoide im Fruchtwasser.
  • Ggf. Gewinnung von fetalem Blut durch Nabelschnurpunktion zur Bestimmung der Hämolyseparameter sowie des Antigenmusters des Kindes.
Bei immunantikörperbedingten Hämolyse
  • Lässt sich im Serum der Mutter der ursächliche Antikörper nachweisen. Der direkte Coombstest ist bei den Neugeborenen immer positiv.
Nach Entbindung
  • Direkte Bestimmung der neonatalen Hämoglobinkonzentration, Bilirubinwerte, ggf LDH und Retikulozyten.
  • Untersuchung des mütterlichen Serum auf irreguläre blutgruppenspezifische Alloantikörper und der kindlichen Erythrozyten auf Beladung mit Antikörpern (direkter Coombstest).
Bei ABO-Inkompatibilität
  • Hier ist der direkte Coombstest beim Kind in der Regel schwach positiv oder negativ.
  • Bei der Mutter lassen sich keine irregulären blutgruppenspezifischen Alloantikörper als Ursache für die Hämolyse beim Neugeborenen feststellen.

Differenzialdiagnosen

Klinisch kommen differenzialdiagnostisch in Frage:

  • Sämtliche Neugeborenenanämien (Thalassämie, Kugelzellanämie, Lebererkrankung),
  • Ikterus anderer Ursache und
  • bei Hydrops renale und kardiale Ödeme.

Therapie

Therapie des Morbus haemolyticus neonatorum
PränatalPostnatal
  • Intrauterine Erythrozytentransfusion,
  • ggf. Austauschtransfusionen,
  • ggf. vorzeitige Entbindung
  • Transfusionstherapie,
  • ggf. Austauschtransfusion,
  • Behandlung der Hyperbilirubinämie durch Phototherapie.

Prognose

Durch optimale Überwachung und rechtzeitige Transfusionstherapie kann (intra- und extrauterin) das Auftreten bleibender Schäden verhindert werden. Die Prognose bei Hydrops congenitalis und Kernikterus ist ungünstig. Der größte Teil der Kinder mit ausgeprägter Enzephalopathie stirbt intrauterin bzw. innerhalb weniger Monate nach der Geburt.

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